Вторинна профілактика після інфаркту міокарда - Swiss Medical Review

резюме

Незважаючи на нові методи лікування, ішемічна хвороба серця, зокрема інфаркт міокарда, залишається однією з головних проблем охорони здоров'я. Після інфаркту міокарда усім пацієнтам слід призначати аспірин та бета-адреноблокатори поза відповідними протипоказаннями. Інгібітори АПФ корисні після інфаркту міокарда, особливо у пацієнтів із поганою функцією лівого шлуночка. Пацієнтам із порушеним ліпідним профілем слід призначати зниження рівня ліпідів. Рекомендації щодо відмови від куріння, зміни харчових звичок та зміни способу життя повинні бути невід’ємною частиною лікування після гострого інфаркту міокарда.

Вступ

Серцево-судинні захворювання залишаються однією з основних причин захворюваності та смертності в промислово розвинутих країнах. Незважаючи на покращення управління цими станами в гострій фазі, роль первинної та вторинної профілактики залишається важливою. У Швейцарії рівень серцево-судинної смертності становить 41% від загальної смертності, 50% з яких пов'язано з ішемічною хворобою серця.

Завданнями вторинної профілактики після інфаркту міокарда (ІМ) є:

I Профілактика смерті та рецидивів IDM.

I Зменшення симптомів через серцеву недостатність та ішемічні рецидиви.

I Зниження швидкості реваскуляризації (хірургічне або ангіопластика).

Розшарування ризику після інфаркту міокарда

Метою стратифікації ризику після ІМ є оцінка прогнозу та виявлення пацієнтів, які потребують більш агресивного лікування.

Вижилі після ІМ представляють неоднорідну популяцію зі змінним ризиком, рівень смертності якої коливається від 1 до 50% на рік. 1 Таким чином, пацієнтів з ІМ можна класифікувати на три категорії:

I Пацієнти високого ризику: вони становлять від 20 до 30% усіх IDM із смертністю від 20 до 50% на рік.

I Пацієнти середнього ризику: вони представляють від 50 до 60% усіх IDM із смертністю від 5 до 10% на рік.

I Пацієнти з низьким ризиком: вони становлять від 20 до 30% усіх IDM із смертністю від 2 до 5% на рік.

Усі пацієнти після ІМ можуть отримати користь від медикаментозної терапії для зменшення серцевих подій.

Короткострокове та довгострокове виживання залежить від ряду факторів, три з яких є найбільш важливими:

I Функція лівого шлуночка.

I Залишкова ішемія міокарда.

I Порушення шлуночкового ритму.

Функція лівого шлуночка

Післялікарняна виживаність після ІМ залежить від фракції викиду. Таким чином, смертність становить 3% для нормальної функції лівого шлуночка (> 50%), тоді як вона досягає 40% для низької фракції викиду (2

Оцінка функції лівого шлуночка може бути проведена неінвазивно за допомогою УЗД серця або за допомогою ізотопної вентрикулографії. Зверніть увагу, що під час перфузійної сцинтиграфії міокарда (обстеження для оцінки ішемії міокарда) також може бути визначена функція шлуночків.

Виявлення залишкової ішемії

Стрес-тест з електрокардіографічним моніторингом зазвичай використовується для виявлення можливої залишкової ішемії після ІМ. Таким чином, тест на субмаксимальний стрес (75% від теоретичної максимальної частоти або обмежений симптомами), проведений перед випискою з лікарні, дозволяє виявити пацієнтів високого ризику. Він вважається позитивним і має поганий прогноз у разі початку великої депресії сегмента ST та/або падіння артеріального тиску при навантаженні та/або типової стенокардії та/або задишки при навантаженні при низьких рівнях фізичного навантаження та/або виникнення шлуночкові аритмії. Обнадійливо отримати негативний стрес-тест перед початком реабілітації, оскільки це також забезпечує психологічну підтримку пацієнтів.

Порушення шлуночкового ритму

Протягом перших 24-48 годин виникнення порушення шлуночкового ритму можна віднести до гострої фази ІМ. З іншого боку, виникнення таких порушень ритму через 48 годин госпіталізації є елементом поганого прогнозу, особливо у пацієнтів із поганою функцією лівого шлуночка. 2

Рекомендації щодо розшарування ризику після інфаркту міокарда

I Оцінка функції лівого шлуночка повинна проводитися після будь-якого ІМ. Це можна зробити неінвазивно за допомогою ехокардіографії або ізотопної вентрикулографії.

I Субмаксимальний або обмежений симптомами тест на фізичне навантаження слід проводити у стабільних пацієнтів після ІМ із нормальною або помірно зниженою фракцією викиду.

I Аритмії, що виникають навколо Через 48 годин після ІМ потрібно додаткове дослідження на залишкову ішемію та/або дисфункцію лівого шлуночка.

Лікування

Аспірин

Сприятливий ефект аспірину при вторинній профілактиці після ІМ добре відомий. Мета-аналіз одинадцяти рандомізованих досліджень, що включали понад 20 000 пацієнтів, показав, що аспірин знижує смертність на 10 - 15%, ризик реінфаркту - на 20 - 30%, а ішемічні інсульти - на 20 - 30%. 3

Нові молекули довели свою ефективність у вторинній профілактиці: тиклопідин (Ticlid ®) та клопідогрель (Plavix ®). Таким чином, у дослідженні CAPRIE 4 191985 пацієнтів були рандомізовані у дві групи: одна група, яка отримувала аспірин, а інша - клопідогрель. Після середнього спостереження 1,9 року можна було продемонструвати перевагу клопідогрелю порівняно з аспірином із зменшенням відносного ризику серцево-судинних подій на 8,7%. Однак перевагу цих нових молекул над аспірином неможливо довести в контексті після IDM.

Антикоагулянти

Пероральні антикоагулянти після ІМ були добре встановлені для зменшення ішемічних рецидивів та тромбоемболічних явищ, але вони мають обмежений вплив на смертність. 5 Через підвищений ризик кровотечі та за відсутності доказів його переваги над аспірином у вторинній профілактиці, пероральна антикоагулянтна терапія після ІМ показана лише пацієнтам із високим ризиком розвитку подій. Тромбоемболії (великий передній ІМ, аневризма лівого шлуночка або тромб), фракція викиду 6

Бета-блокатори

Бета-блокатори - це найкраще вивчені та найефективніші молекули для вторинної профілактики після ІМ. Сноу повідомив про перше дослідження, що оцінювало бета-адреноблокатор після гострого ІМ, в 1965 році.

Бета-адреноблокатори мають антиішемічну дію, оскільки зменшують частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск, скоротливість та споживання кисню міокардом.

Бета-адреноблокатори, що застосовуються у гострій фазі або ще помітніше у хронічній фазі, продемонстрували сприятливий вплив на серцеву смертність та захворюваність (табл. 1).

Оскільки в різних дослідженнях лікування починали в різний час, важко зрозуміти, коли найкращий час для початку лікування. Однак, знаючи, що безпека бета-адреноблокаторів під час раннього прийому добре задокументована, розумно вводити бета-блокатори за відсутності протипоказань якомога швидше і, безумовно, до звільнення.

Інгібітори АПФ

Інгібітори перетворюючого ферменту (АПФ) зменшують периферичний опір і покращують ремоделювання лівого шлуночка при ІМ.

Інгібітори АПФ знижують рівень захворюваності та смертності при застосуванні у гострій та підгострій фазі (табл. 2). Дослідження ISIS 4 та GISSI 3 показали зниження смертності на 6 та 11% за один місяць у групі пацієнтів, які не були попередньо обрані зниженою фракцією викиду. У пацієнтів з фракцією викиду менше 40%, з явною серцевою недостатністю або з великим переднім інфарктом міокарда користь ще більша (табл. 2).

Рекомендації щодо медикаментозного лікування після інфаркту міокарда

I Аспірин: його слід вводити всім пацієнтам після ІМ при відсутності протипоказань до аспірину (алергія на аспірин, виразкова хвороба); це лікування протягом усього життя, яке необхідно розпочинати у гострій фазі інфаркту в дозі від 75 до 325 мг на день.

I Пероральні антикоагулянти: вони показані у випадках великого переднього інфаркту зі зниженою функцією лівого шлуночка (

I Бета-блокатори: після гострого ІМ та за відсутності протипоказань слід вводити та підтримувати довічно бета-блокатор, якщо він добре переноситься. Протипоказаннями бета-адреноблокаторів є:

AVB 2-го або 3-го ступеня;

хронічна серцева недостатність;

дисфункція синусів.

В даний час застійна серцева недостатність та дисфункція лівого шлуночка вже не є абсолютним протипоказанням до бета-блокаторів.

I інгібітори АПФ: Інгібітори АПФ слід вводити у гострій фазі та тривалий час після ІМ у всіх пацієнтів із зниженою функцією лівого шлуночка (18

Жувальна гумка та препарати на основі нікотину можуть зменшити психологічні прояви нікотинової абстиненції.

Дисліпідемія

Існує сильна взаємозв'язок між загальним холестерином або холестерином ЛПНЩ у плазмі крові та ризиком розвитку коронарних подій. Цей взаємозв'язок існує також у перевіреній коронарній артерії, у якої ризик розвитку коронарних подій вищий, ніж у безсимптомних суб'єктів. Ліпідне зниження ліків може затримати прогресування коронарних уражень та зменшити коронарні події. Таким чином, середнє зниження загальної холестеринемії на 10% супроводжується середнім зменшенням коронарного ризику на 20%.

Рандомізовані дослідження показали сприятливий ефект статинів у вторинній профілактиці після ІМ (табл. 3).

У дослідженні MIRACL 22 3086 пацієнтів у гострій фазі ІМ (від 24 до 96 годин) були рандомізовані у дві групи. Одна група отримувала аторвастатин (80 мг), а інша - плацебо. Автори показали, що спостерігається зниження відносного ризику, ішемічний рецидив та госпіталізація на 26% на користь групи аторвастатину, але різниці у смертності немає.

Гіпертонія

Лікування артеріальної гіпертензії зменшує частоту подальших серцево-судинних подій у пацієнтів із стійкою гіпертензією після ІМ. Поганий контроль артеріального тиску після ІМ може збільшити рівень смертності на 50%. 23 Слід зазначити, що пацієнт з гіпертонічною хворобою може нормалізувати артеріальний тиск після ІМ. Таким чином, важливо забезпечити показники артеріального тиску у пацієнта після ВМД перед тим, як посилити його лікування. Значення артеріального тиску, що визначаються шляхом самостійного вимірювання в домашніх умовах, є, як правило, більш надійними для визначення справжнього рівня артеріального тиску.

Діабет

Цукровий діабет є подальшим прогностичним фактором після ІМ. Балансування рівня цукру в крові має важливе значення для запобігання та уповільнення появи мікросудинних ускладнень у інсулінозалежних діабетиків у рандомізованих дослідженнях.

Недавні дослідження показали, що підвищений рівень цукру в крові та/або кількість глікозильованого гемоглобіну є предикторами ішемічної хвороби серця у інсулінонезалежних діабетиків. 6.24

Реабілітація

Метою серцевої реабілітації є короткочасне фізичне відновлення, достатнє для відновлення звичної діяльності. У довгостроковій перспективі реабілітація дозволяє виявляти та лікувати фактори ризику, а також оптимізувати фізичну форму, що дозволяє повернутися до професійної діяльності. Аеробне кондиціонування є кращим перед ізометричним тренуванням. Це дозволяє знизити артеріальний тиск, схуднути, а також знизити рівень ліпідів. 25

Мета-аналіз реабілітаційних програм показав значне зниження смертності у пацієнтів, які проходять реабілітаційну програму.

Дієта

Зміна дієти у ішемічно-серцевого хворого є основним фактором вторинної профілактики. Таким чином, лікар повинен заохочувати своїх пацієнтів змінювати свої харчові звички, пропонуючи їм відповідні документи та направляючи їх до дієтологів або навіть до спеціалізованих центрів.