Вторинна профілактика після коронарної події - Завантажити PDF безкоштовно
Цілі вторинної профілактики Вторинна профілактика після коронарної події Проф. мед. Франц Р. Еберлі Головний лікар-кардіолог міської лікарні Тріємлі, Цюріх Зупинити прогресування зниження рівня холестерину ІХС (ЛПНЩ 30% міокарда). 60-річний чоловік із дво судинною ішемічною хворобою RIVA RCA 60-річний чоловік із дво судинною ішемічною хворобою Середній проксимальний RIVA Два стенти Розміщення стентів від RIVA до головного стовбура 1
60-річний чоловік з ішемічною хворобою двох судин Результат після розтину стійок стента до CX та POT в лівому магістральному стовбурі 60-річний чоловік з ішемічною хворобою двох судин Кінцевий результат після втручання 31 липня 2015 р. 60-річний чоловік PCI RIVA та основного стовбура Антитромботична терапія після інгібування подвійного тромбоциту PCI (DAPT ) Як слід проводити антитромботичну терапію? Аспірин та клопідогрель (плавікс) 75 мг/добу Аспірин та прасугрель (Ефіент) 10 мг/добу Аспірин та тікагрелор (бриліка) 2х90 мг/добу Після планової ЧКВ: аспірин та клопідогрель (плавікс) 75 мг/добу Після STEMI/NSTEMI: аспірин та Прасугрель (Ефієнт) 10 мг/добу Аспірин та Тикагрелор (Бриліка) 2х90 мг/добу Тривалість подвійного гальмування тромбоцитів Загоєння після стентування покращується за допомогою DES нового покоління. Як довго вигідно? Stefanini NEJM 2013 BMS 1 покоління DES Нова генерація DES 2
DES останнього покоління є безпечнішими, ніж перше покоління, порівняно зі стентами без покриття. JAMA 2012; 308: 1785-94 сторінка 18 3
Інгібітори агрегації тромбоцитів із встановленими рекомендаціями щодо артеріосклерозу рекомендують довічну антитромботичну терапію згідно з ACS однорічною подвійною антитромботичною терапією (DAPT), потім монотерапією аспірином або клопідогрелем Питання без відповіді: Чи має подвійна антитромботична терапія сприятливий ефект у довгостроковій перспективі? Чи слід продовжувати тривалість DAPT, якщо переносимість хороша? Дослідження з DAPT 12 проти 30-36 місяців після DES 12 місяців: Більше тромбозу стента, менше кровотеч Стромбоутворення тромбозу Giustino G. та співавт. JACC 2015; 65: 1298-30 тромбозу стента DAPT Пробний вплив типу стента на результати Дослідження з DAPT 12 проти 30-36 Через кілька місяців після розширення DAPT, ІМ перешкоджає сумнівному збільшенню смертності від інфаркту міокарда MACCE смертність NEJM 2014: DOI: 10.1056/NEJMoa409312 Giustino G. та ін JACC 2015; 65: 1298-30 Проблеми досліджень з DAPT 12 проти 30-36 місяців відповідно до тривалості DES пригнічення подвійного тромбоциту можна регулювати відповідно до ішемічного ризику або ризику кровотечі. Включені лише пацієнти без ішемічних явищ та ускладнень кровотечі протягом одного року. Багато пацієнтів із DES покоління першого покоління (DAPT Trial). Настанови NSTEMI ESC: Eur Heart J 2015 4
CHARISMA Trial Керівні принципи AGLA 2017 NEJM 2006; 354 сторінка 26 Проба CHARISMA Без додаткового ефекту подвійного гальмування тромбоцитів порівняно з одним лише аспірином при тривалому дослідженні CHARISMA У підгрупі пацієнтів з попереднім інфарктом міокарда DAPT надає сприятливий вплив на хворих на ІХС, що мають ІМ (N = 3846) без кваліфікаційного ІМ (N = 1989) 10 RRR [95% ДІ]: 22,6% [2,2, 38,7] 10 RRR [95% ДІ]: -10,3% [-58,0, 23,0] p = 0,031 p = 0,593 Частота первинних результатів (%) 8 6 4 2 Clopidogrel CLOP PLAC Частота первинних результатів (%) 8 6 4 2 Clopidogrel CLOP PLAC 0 0 6 12 18 24 30 0 0 6 12 18 24 30 C: 1903 P: 1943 1873 1842 1807 1500 1891 1855 1810 1483 місяці з моменту рандомізації 996 947 C: 989 P: 1000 974 956 947 776 985 969 953 800 місяців з часу рандомізації 435 446 NEJM 2006; 354 Bhatt et al. N Engl J Med.2006; 354: 1706-1717. Бхатт та ін. Представлено ACC 2006. 5 Випробування PEGASUS TIMI 54 Випробування PEGASUS TIMI 54 Характеристики пацієнтів 1: 1: 1, 21 162 пацієнти, які перенесли інфаркт міокарда 1-3 роки раніше, до тикагрелору 90 мг двічі на день, тикагрелору 60 мг два рази на день або плацебо . Продовження: 33 місяці NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 5
Пробна терапія PEGASUS TIMI 54 сприятливим чином впливає на серцево-судинні події Первинна кінцева точка ефективності: смерть від серцево-судинної хвороби, інфаркт міокарда, інсульт -1,2% за 3 роки PEGASUS TIMI 54 Пробна процедура з тикагрелором призводить до збільшення кількості кровотеч Первинна кінцева точка безпеки: Кровотеча NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 PEGASUS TIMI 54 Проба DAPT з тикагрелором пов’язана з додатковими побічними ефектами Інгібітори агрегації тромбоцитів при встановленому артеріосклерозі Монотерапія аспірином або клопідогрелем має сприятливий ефект. Подвійна антитромботична терапія приносить помірну додаткову користь (у пацієнтів після інфаркту міокарда), але пов'язана з посиленням побічних ефектів. Джон Ф. Кіні: редакційна стаття до PEGASUS TIMI 54 Trial NEJM 2015 NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 Тривалість подвійного антитромбоцитарного інгібування Рекомендація ESC AGLA Guidelines NSTEMI ESC Guidelines 2017; Eur Heart J 2015 сторінка 35 сторінка 36 6
Аспірин у первинній та вторинній профілактиці: Вплив та СЗ залежно від віку Співпраця антитромботичних дослідників. Lancet 2009; 373: 1849 сторінка 44 пацієнт із фібриляцією передсердь та коронарним стентом Що далі а) Антитромботична терапія? б) антикоагуляція? а) Залежність OAC від Vit K? б) НОАК? в) потрійна терапія? Потрійна терапія аспірин плюс інгібітор P 2 Y 12 клопідогрель, прасугрель, тикагрелор плюс антикоагулянти антагоністи Vit K (Маркумар) NOAC (ривароксабан, дабігатран, апіксабан, едоксабан) E.H. 14 серпня 1958 р. 14 липня 2012 р. Потрійна терапія Наскільки високий ризик кровотечі/рік при потрійній терапії? а) 2,6% б) 3,7% в) 5,1% г) 12% ризик кровотечі при антитромботичній терапії та антикоагуляції після інфаркту міокарда Sorensen R et al. Lancet 2009; 374: 1967-74 данський реєстр інфарктів з майже 41 000 пацієнтів 2000-2005 спостереження 15 місяців; 4,6% (1891 балів) були знову госпіталізовані через кровотечу Препарат/комбінація Кровотеча/Захворювання/рік Аспірин 2,6% Клопідогрель 4,6% ДУБ 4,3% Аспірин/Клопідогрель 3,7% Аспірин/ДУБ 5,1% Клопідогрел/ОАК 12,3% Клопідогрел/Аспірин/ОАК 12,0% 8-й
60-річний чоловічий PCI RIVA та лівого головного стовбура 31.07.2015 коронарографія 04-05-2016 60-річний чоловічий коронарографія 04-05-2016 Протягом 8 місяців прогресування ішемічної хвороби серця, незважаючи на терапію 80 мг аторвастатину LDL-холестерин. Це збільшує елімінацію печінки та розпад ЛПНЩ. зменшено. Випробування IMPROVE-IT підтвердило гіпотезу, що зниження рівня ЛПНЩ нижче значень, досяжних із статинами, є корисним для вторинної профілактики. Може знизити значення LDL ще більше, наприклад з інгібіторами PCSK-9, принести ще більшу користь? ДЕКАРТУЄ: PCSK9 знижує рівень ЛПНЩ> на 50% вище максимальної терапії Різні інгібітори PCSK-9 ВИГЛЯДАЄТЬСЯ Випробування, NEJM 2014 Стор. 72 Ввічливість В. Різен 12
EBBINGHAUS: Оцінка впливу антитіла на зв'язування PCSK9 на когнітивний HeAlth при високому серцево-судинному ризику Суб'єкти Поточне дослідження, що демонструє вплив еволокумабу на когнітивне здоров'я. Дослідження FOURIER, рандомізоване в дослідження FOURIER