Вузол печінки - злоякісний або доброякісний • лікар загальної практики в Інтернеті
Вузли печінки - відносно поширені знахідки, які часто виявляються випадково під час планових УЗД або інших процедур візуалізації. Завдяки ретельно взятому анамнезу, клінічним та сонографічним дослідженням та цілеспрямованій лабораторній діагностиці, багато з цих уражень можна спочатку правильно класифікувати. Таким чином, подальша процедура може бути визначена в практиці сімейного лікаря.
Більшість випадково виявлених печінкових вузликів виявляються під час ультразвукових досліджень, які проводяться з рутинних причин або з конкретними питаннями. Частота цих "інциденталом" коливається в межах 5-50% у різних дослідженнях [3, 8]. Слід розрізняти доброякісні та злоякісні виявлення, а також первинні пухлини (тобто справді пухлини печінки) та вторинні пухлини (наприклад, метастази в печінку) (Таблиця 1, с. 36).
На додаток до сонографічного зображення, аналіз історії хвороби, результати обстеження та цілеспрямована лабораторна діагностика особливо корисні для класифікації уражень. Якщо звичайна B-сканографія або кольорова дуплексна сонографія не дають чітких результатів, у багатьох випадках рекомендується проводити контрастну ехографію (CEUS) перед подальшою діагностикою поперечного перерізу (КТ, МРТ, ...) (рис. 1).
Кавернозна гемангіома, фокальна вузликова гіперплазія (FNH) та аденома клітин печінки є одними з найпоширеніших доброякісних вузлів печінки. Найпоширенішими злоякісними ураженнями печінки є метастази (приблизно 45%), за ними йдуть гепатоцелюлярна карцинома (приблизно 28%, переважно у хворих на цироз печінки) та холангіоцелюлярна карцинома (приблизно 4%) [9]. Серед метастазів найпоширенішим первинним розташуванням є шлунково-кишковий тракт (38%), за ним слідують легені, молочна залоза та сечостатеві шляхи (приблизно 6% кожна) та шкіра (2%) [9]. Однак часто не вдається виявити первинну пухлину.
Анамнез може допомогти
Ретельна історія може допомогти класифікувати висновки. Так само z. Б. завжди запитують про прийом гормонів (контрацептивів, анаболічних стероїдів), оскільки більшість доброякісних пухлин підозрюються в залежності від них.
Якщо злоякісне утворення відомо з попередньої історії, метастази в печінку можуть виникати через роки після первинно успішної терапії пухлини. Однак це не виключає другу пухлину як причину. Якщо є цироз печінки, хронічний гепатит В або НАСГ, слід обов’язково враховувати HCC. Більшість HCC виникають за наявності цирозу (приблизно 80%), тоді як метастази в печінку від інших пухлин в циротичній печінці досить рідкісні. Тим часом NASH перетворився на найпоширенішу основну хворобу HCC у нашій популяції пацієнтів, де приблизно половина пацієнтів NASH з HCC не виявляли цирозу [5, 6]. Навіть при хронічному гепатиті В HCC може виникнути ще до досягнення стадії цирозу. Окрім діабету та ожиріння, зловживання алкоголем та нікотином є важливими факторами розвитку ГХК. Якщо існує комбінація кількох із цих факторів, ризик ГЦК також значно збільшується. У випадку пацієнтів з міграційним фоном із відповідних ендемічних районів завжди слід враховувати наявність хронічного вірусного гепатиту.
Симптоми та висновки
Доброякісні пухлини печінки трапляються особливо у жінок і, як правило, протікають безсимптомно, хоча іноді можуть зайняти місце, потім можуть також пальпуватися і можуть призвести до дискомфорту у верхній частині живота, втрати апетиту та нудоти. Гострі скарги на живіт рідко трапляються в цьому контексті і свідчать про кровотечу в пухлину або розрив пухлини.
Якщо є злоякісна пухлина, пацієнти протікають безсимптомно, або виявляють загальні симптоми із втомою, виснаженням і втратою ваги. У разі метастазів можуть також бути присутніми специфічні симптоми первинної пухлини. Якщо жовчні шляхи закупорені, при всіх пухлинах може виникнути безболісна жовтяниця. Незалежно від цього, жовтяниця може існувати також за наявності цирозу печінки (наприклад, при ГЦК), у цьому випадку також можуть бути виявлені інші ознаки шкіри печінки і, можливо, спленомегалія, а також затверділа печінка з неправильною поверхнею, особливо у худих пацієнтів.
Доброякісні ураження печінки
Гемангіоми складаються з безлічі епітеліально вистелених проміжків крові та фіброзних перегородок. З поширеністю до 20% вони є найпоширенішим доброякісним ураженням печінки і можуть мати розмір більше 20 см.
Сонографічно типові гемангіоми виглядають на В-скані у вигляді різко окреслених круглих або овальної форми, однорідно гіперехогенних структур. a. може мати васкуляризацію в області краю. Якщо зовнішній вигляд нетиповий (приблизно 30%), слід проводити подальші процедури візуалізації, такі як CEUS (рис. 1), КТ або МРТ.
Фокальна вузликова гіперплазія (FNH) є другою за поширеністю доброякісною пухлиною печінки з поширеністю до 5%, яка також частіше зустрічається у жінок, мультифокальна приблизно в 20% і, як правило, менше 5 см. Центральний рубець є ознакою присутності FNH на візуалізації, але є неспецифічним ознакою і часто може бути відсутнім. У сонографії FNH виглядає як гіпоехогенний по відношенню до ізоехогенних уражень, і тому іноді може бути важким або невідмінним. Тому злоякісне утворення можна виключити за допомогою процедури посилення контрасту. У CEUS можна визначити типове посилене артеріальне збагачення з відступом у центральному рубці до центробежно (“візерунок колісних спиць”), завдяки чому збагачення контрастного середовища зберігається у портальній венозній фазі (рис. 1). Це полегшує диференціальну діагностику аденоми, оскільки вона зазвичай має більш неоднорідну та доцентрову концентрацію. Крім того, аденоми зазвичай здаються гіпоехогенними у ворітній венозній фазі, оскільки вони вже вимили тут контрастну речовину [1, 4, 10].
Гепатоцелюлярна аденома - це, як правило, набуте вогнищеве ураження печінки, яке v. a. трапляється у жінок, які тривалий час приймали естрогенвмісні контрацептиви [2]. Аденоми можуть здаватися поодинокими або множинними, досягати розміру понад 20 см і переростати в HCC до 10%. Гепатоцелюлярна аденома часто представлена неоднорідно при нативному В-скануванні. У CEUS чітке до неоднорідного, доцентрово спрямоване посилення контрасту може бути показано артеріально (рис. 1). У портальній венозній фазі аденома здається ізоехогенною до гіпоехогенною для навколишньої паренхіми печінки [1, 2, 10].
Кісти печінки мають загальну поширеність приблизно від 2% до 7% серед загальної популяції. Вони можуть виростати до декількох сантиметрів і розмежовуються капсулою. На B-зображенні вони зазвичай виглядають як безехогенні структури з дорсальним підсиленням звуку.
Метастази в печінку
Метастази в печінку переважно гіповаскуляризовані, рідше гіперваскуляризовані. У B-скані вони зазвичай гіподенсичні. Ураження пухлин шлунково-кишкового тракту часто гиповаскуляризуются в CEUS із типовим крайовим ореолом в артеріальній фазі та залишком у пізній фазі контрасту (рис.
Гепатоцелюлярна карцинома (HCC)
У 90% випадків ГХК демонструє сильне раннє артеріальне затоплення контрастного середовища в ЦОВЗ із вимиванням у портальній та паренхіматозній фазі (рис. 1) [7]. З іншого боку, добре диференційований HCC іноді має менш чітку поведінку контрастного середовища, тому його іноді плутають з регенерованими вузликами або аденомами (див. Вище).
Використовуйте лабораторну діагностику цілеспрямовано
У разі доброякісних вогнищ печінки слід визначати значення печінки та параметри синтезу печінки, особливо при великих ураженнях із просторовим характером. Спеціальні біомаркери тут не відомі. На В. а. злоякісний вузлик печінки, однак клініко-хімічні дослідження мають більше значення. Альфа-фетопротеїн (AFP) посідає перше місце як онкомаркер у HCC. Якщо значення показують явно збільшені або явно зростаючі значення, це може підтвердити діагноз. Однак у багатьох хворих на HCC нормальні значення AFP виявляються навіть у дуже великих пухлин [6]. Наші власні дослідження показали, що чутливість можна значно підвищити шляхом додаткового визначення ДКП (дес-гамма-карбоксипротромбіну) [6]. На жаль, цей маркер ще не є широко доступним і в даний час не повністю відшкодовується в Німеччині.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2013; (11) Сторінки 34-36