Взаємне медичне страхування - Лікар - Заспокойте мене
Лікар, будь то терапевт чи фахівець, може мати або не мати угоди. Цей критерій матиме певний вплив не тільки на ціни консультацій та процедур, а й на рівень відшкодування, який ви можете очікувати від соціального забезпечення. Залишається з’ясувати, яким буде відповідне покриття медичного страхування та взаємного страхування залежно від того, чи має лікар практичну угоду про сектор 1, 2 чи 3.
Як дізнатися, чи схвалений лікар ?
З 13 лютого 2009р, Кодекс громадського здоров’я вимагає від медичних працівників чіткого відображення своїх цін на місці своєї практики.
Апріорі призначення, найпростіше рішення щоб дізнатись, чи має лікар домовленість чи ні, вам просто потрібно переконатися, коли ви записуєтесь на прийом, по телефону чи в Інтернеті, чи є у нього веб-сайт (або через сайт для призначення медичних зустрічей).
Сайт ameli.fr також пропонує перелік затверджених лікарів сектору 1 і загалом усіх медичних працівників. Каталог медичних послуг доступний безкоштовно і дозволяє проводити дослідження трьома способами:
- За прізвищем практикуючого,
- За професією ("лікар загальної практики" для загальної медицини),
- За типом медичної процедури.
Після введення цього першого критерію, Ви можете вибрати зі спадного меню тип оплати, яку ви шукаєте: саме на цьому етапі ви можете вказати, що хочете знайти затвердженого лікаря.
Що таке лікар, затверджений сектором 1 ?
Той факт, що ви звертаєтесь до лікаря, схвалений чи ні, незалежно від того, чи це лікар загальної практики, чи фахівець, матиме вплив як на ціну, яку ви заплатите, так і на відшкодування, яке ви отримаєте за вашим обов'язковим планом медичного страхування.
Що ви повинні пам’ятати, тобто лікарі секторів 1 та 2 застосовують "фіксовану ставку відповідальності" і, отже, "дешевші", ніж лікарі, які не працюють за контрактом.
Лікар загальної практики контракт дотримується конвенції, підписаної між Соціальним забезпеченням, Державою та основними профспілками медичних професій. Те саме стосується спеціалістів, які мають контракт.
Ця угода встановлює тарифи, які повинні дотримуватись лікарі, за якими працює контракт. сектор 1 а також пов'язані рівні відшкодування, які забезпечить соціальне забезпечення. Потім ми говоримо про "конвенційні тарифи", на основі яких медичне страхування переходить на своє покриття.
Що зрозуміти, тобто конвенційний збір залежить від типу лікаря, до якого звертаються. Таким чином, соціальне забезпечення створило сітку для лікарів загальної практики та спеціалістів, яку лікарі сектору 1 зобов'язуються поважати.
Зверніть увагу, що спеціалісти сектору 1 може стягувати перевищення плати (і, отже, виходити за межі конвенційних ставок) у певних конкретних випадках, зокрема, зокрема:
- У разі екстреного візиту,
- У разі консультації поза лікуванням,
- У разі консультації поза звичайним графіком роботи.
Лікар загальної практики сектору 1 можуть також виставляти рахунки за так звану "неноменклатуру" за безкоштовні збори, наприклад, якщо вони практикують остеопатію.
Що таке лікар, затверджений сектором 2 ?
Яке визначення затвердженого лікаря сектору 2 ? Насправді все відносно просто: лікар сектору 2 також є учасником угоди, але він зможе перевищити свою винагороду з “тактом і поміркованістю” (відповідно до умов угоди). Наприклад, консультація з лікарем загальної практики сектору 2 може коштувати 40 євро проти 25 з лікарем сектору 1.
Перевищення плати не покривається соціальним страхуванням, отже, важливо, щоб пацієнт охоплювався ефективним додатковим здоров'ям.
Ось чому, щоб запобігти цьому типу розчарування та інколи значних витрат, найкраще мати ефективне взаємне медичне страхування для необхідної вам допомоги. Завдяки нашому спільному компаратору миттєво знайдіть різні пропозиції на ринку та порівняйте їхні послуги та ціни. Хороший взаємний - це той, який подбає про надмірні гонорари потрібних вам професіоналів.
Це полегшує вибір професіонала і, отже, гарантує швидше лікування! Не нехтуйте цим аспектом у виборі доповнення !
Звернувшись до лікаря сектора 2, залишок, який потрібно сплатити, тобто частина, яку пацієнт (або його пайовий фонд) повинен буде заплатити, може бути важливою. Ціни на консультації будуть сильно варіюватися в залежності, зокрема:
- Тип лікаря (терапевт або спеціаліст),
- З географічного району,
- З виду акту.
Секторний лікар 2 може бути або не бути членом OPTAM ("Контрольований практичний варіант ціноутворення"), тобто, наприклад, CAS ("Договір про доступ до медичної допомоги"):
- Якщо він є членом, він може практикувати помірне перевищення плати за клінічні та технічні дії та дотримуватиметься норм Конвенції в інших місцях. Страхувальник матиме право на такі самі відшкодування, як і для лікаря сектору 1,
- Якщо він не буде дотримуватися OPTAM, він зможе перевищити свій внесок з тактом і поміркованістю.
Хто такі не затверджені сектори 3 лікарі ?
Не затверджені практики (які не дотримуються конвенції), незалежно від того, є вони спеціалістами загальної практики або спеціалістами, практикують вільні ціни. Кажуть, що це "сектор 3", на відміну від лікарів сектору 1 або 2.
Вони підпадають під статтю L162-5-10 Кодексу соціального страхування який передбачає, що "гонорари, винагорода та непередбачені витрати лікарів, які не дотримуються національної конвенції лікарів або не регулюються положеннями, згаданими у статті L. 162-14-2, призводять до відшкодування витрат медичними страховими організаціями на основу державного тарифу, встановленого міжвідомчим указом ".
Через безкоштовну плату консультації з неавторизованими медичними працівниками коштують, як ви можете собі уявити, (набагато) більше. Відшкодування витрат на соціальне страхування також буде дуже низьким.
Конкретно, медичне страхування базуватиметься на "тарифі влади" для лікарів, які не працюють за контрактом. Відшкодування буде менше одного євро за консультацію лікаря загальної практики у секторі 3.
Відповідно до Кодексу громадського здоров'я, практикуючі повинні чітко демонструвати (у своїй практиці, місці практики тощо):
- Що вони не укладені,
- Що їхні збори безкоштовні,
- Що відшкодування витрат на соціальне страхування буде залежати від тарифу влади.
Схвалено лікарем чи ні: які відшкодування з боку соціального страхування ?
Відшкодування витрат на соціальне страхування Ваші витрати на здоров'я будуть залежати, зокрема, від:
- Незалежно від того, чи практикуючий консультант має домовленість,
- Тому що ви поважаєте курс догляду,
- Тип дисципліни (загальна медицина, офтальмологія, гінекологія та ін.).
Найголовніше - зрозуміти систему відшкодування. Наприклад, для консультації із затвердженим лікарем загальної практики основа відшкодування витрат на соціальне страхування, тобто ставка угоди, становить 25 євро. Ставка відшкодування, а саме фактична підтримка, встановлюється на рівні 70% від цієї ціни. Врешті-решт, медичне страхування не відшкодує € 17,50, а € 16,50, оскільки € 1 залишається відповідальністю пацієнта (це «одноразовий внесок»).
У цьому прикладі, решта, отже, становитиме 25 € - 16,50 € або 8,50 €. Це називається "співоплатою". Це передбачає пацієнт або його взаємне медичне страхування.
Для сектора 2 затверджений лікар, відшкодування буде однаковим, оскільки умовна ціна та відсоток покриття однакові. Залишок плати може, однак, бути більшим через можливе перевищення плати.
Цей коефіцієнт 70% для загальної медицини є дійсним, якщо пацієнт дотримується курсу допомоги. Зовні він впаде до 30%. За консультацію в розмірі 25 € Секу відшкодує лише 6,50 € (7,50 € - 1 € фіксованої участі).
Для лікаря сектору 3 не затверджено, відшкодування збитків здійснюється на основі розміру повноважень. Соціальне забезпечення подбає про:
- 0,61 євро за консультацію лікаря загальної практики
- 1,22 євро за консультацію фахівця.
Ти це бачиш, якщо ви регулярно звертаєтесь до несанкціонованих медичних працівників, краще мати прекрасне доповнювальне здоров'я !
У таблиці нижче наведені деякі норми та норми відшкодування Соціальне забезпечення відповідно до практикуючих консультантів:
| Основа відшкодування | Відсоток | |
| Загальний сектор 1 | 25 € | 70% |
| Сектор психіатра 1 | 41,70 євро | 70% |
| Сектор психіатра 2 | 39 євро | 30% |
| Загальний сектор 1 (виключаючи шлях лікування) | 25 € | 30% |
| Загальний сектор 2 (виключаючи шлях лікування) | 23 € | 30% |
Чи корисне взаємне медичне страхування для консультації із затвердженим лікарем? ?
Роль взаємного медичного страхування полягає у заповненні компенсацій, здійснених соціальним страхуванням, або, залежно від обраної формули, передбачає покриття процедур та послуг, які не компенсуються останнім (наприклад, альтернативна медицина).
Додаткове здоров'я отже, завжди буде корисним, вже з точки зору сплати співоплати, тобто тієї частини, яка все-таки повинна бути сплачена страхувальником. Наприклад, за консультацію лікаря загальної практики в секторі 1 плата за користування становить 8,50 євро. Взаємне взагалі відшкодує його повністю.
Дійсно, навіть формули початкового рівня забезпечити покриття для цього виду планової допомоги на рівні 100% від ставки угоди про соціальне страхування. Тому вони відшкодують 30%, не покритих медичним страхуванням. Наприклад, якщо ваш контракт передбачає 300% охоплення загальною медициною, це означає, що будь-які надмірні збори (наприклад, для лікаря, що практикує в секторі 2) будуть відшкодовані до 3-кратного розміру від звичайної ціни.
Будьте обережні, щоб зрозуміти наступне: якщо ваша взаємна пропозиція, наприклад, для ортодонтичної консультації, забезпечує 100% покриття, це не буде означати, що воно передбачає 100% ваших фактичних витрат, але що його відшкодування зросте до 100% вартості конвенції, встановленої Social Безпека. Для відшкодування будь-яких надмірних зборів ставка, що стягується додатком, повинна бути набагато вищою (деякі формули сягають 300, 400% або навіть більше).
Конкретно, неповнолітнє додаткове медичне страхування або виключає залишок, який несе страхувальник, і це для багатьох витрат на охорону здоров'я.
Для лікаря, який не працює за контрактом, пам’ятайте, що участь медичного страхування майже дорівнює нулю. Тому взаємне буде тут дуже важливим. Якщо ваш бюджет це дозволяє, визначте пріоритети у контрактах, що дають вам високий відсоток підтримки (250, 300% тощо), щоб в кінцевому підсумку не вийшло занадто багато грошей, щоб заплатити собі. Ціни можуть швидко злетіти на консультацію з лікарем сектору 3.