Взаємодія з наркотиками, яку не слід недооцінювати; Сторінка 2 з 2; Журнал «Гален»
У наш час полімедицина є все більш поширеним явищем. Таким чином, значно збільшується ймовірність одночасного прийому декількох препаратів. Хоча деякі комбінації є корисними або, в гіршому випадку, нешкідливими, існують надзвичайно небезпечні взаємодії ліків. Їх наслідки можуть сягати навіть зміни життєво важливих процесів в організмі і навіть смерті. Іноді важкі реакції на ці взаємодії виникають несподівано, інколи, хоча і відомі, вони недооцінюються.
Ключові слова: полімедицина, лікарські взаємодії, організм
У наш час поліфармація є все більш поширеним явищем. Таким чином, ймовірність одночасного прийому декількох лікарських речовин значно вища. Деякі комбінації є корисними або, в гіршому випадку, нешкідливими, але певні лікарські взаємодії можуть бути надзвичайно небезпечними. Їх наслідки можуть спричинити шкоду життєво важливих процесів з боку організму і навіть смерть. У деяких випадках важкі реакції цих взаємодій виникають несподівано, за інших обставин, хоча вони і відомі, вони також недооцінені.
Ключові слова: поліфармація, лікарські взаємодії, організм
Зміст статті
Взаємодія лікарських засобів (DDI) призводить до змін очікуваного ефекту фармацевтичного препарату в результаті одночасного прийому певних препаратів або речовин. Це явище виникає на тлі зміни способу всмоктування або метаболізму ліків в організмі. Одночасна присутність кількох лікарських засобів може змінити тривалість їх перебування в кровообігу та виведення з організму. Найчастіше наслідками ДДІ є підвищення токсичності лікарських засобів та зменшення до скасування терапевтичного ефекту введеного препарату.
Оскільки специфічні тести in vitro та in vivo, які передують затвердженню маркетингу будь-якого лікарського засобу, також беруть до уваги такі ситуації, більшість можливих взаємодій згадуються в інструкціях з виробництва виробника. Однак не всі комбінації препаратів та їх несприятливий вплив на кожного пацієнта можна передбачити. Це одна з основних причин, чому лікарські взаємодії є причиною багатьох серйозних побічних ефектів і, на жаль, більшої кількості смертей.
"Взаємодія препаратів - наркотиків є поширеною проблемою під час лікування наркотиками. Вони призводять до значної кількості госпіталізацій в результаті серйозних медичних проблем, які вони викликають, і навіть до летальних побічних ефектів. Взаємодія лікарських засобів може також частково або повністю усунути ефективність лікування. (…) Кілька препаратів були вилучені з ринку через їх здатність генерувати DDI, що було виявлено лише після розміщення на ринку. Тому потенціал взаємодії лікарських засобів слід враховувати при оцінці співвідношення ризик-користь будь-якого лікарського засобу (…) ", - підкреслює Європейське агентство з лікарських засобів (EMA) у Керівних принципах щодо розслідування взаємодій між наркотиками [1].
Поряд з EMA, такі установи, як Управління з контролю за продуктами та ліками або Агентство фармацевтичних препаратів та медичних виробів Японії, надають постійні рекомендації за допомогою спеціалізованих посібників щодо різних методологій для оцінки потенційних ДДІ або стратегій управління пацієнтами. Застереження щодо ризиків, пов’язаних з ДДІ, ще раз виправдано тим, що фармацевтичні препарати дають багато небезпечних комбінацій проти захворювань із високим рівнем захворюваності серед населення. Це також стосується таких асоціацій, як нестероїдні антигіпертензивно-протизапальні засоби, варфарин-ацетамінофен або інгібітори протонної помпи-гормони щитовидної залози.
Антигіпертензивні засоби - нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ)
НПЗЗ, безсумнівно, належать до класу найбільш широко використовуваних лікарських речовин. Хоча в цілому добре переносяться, у деяких пацієнтів нестероїдні протизапальні препарати можуть викликати побічні реакції зі значним наслідком. Наприклад, підвищення артеріального тиску (АТ), яке сприяють деякі НПЗЗ, без значення для нормотензивної людини, не є незначним у випадку з гіпертоніком. Цей ефект НПЗЗ, відомий протягом декількох десятиліть, пояснюється блокуючою дією ізоферментів циклооксигенази ЦОГ-1 і ЦОГ-2 і, очевидно, синтезом простагландинів.
Аналізуючи цей механізм у контрольному дослідженні, група хорватських фахівців зазначає: «Ізофермент ЦОГ-1 постійно активний у багатьох структурах організму, регулюючи нормальну діяльність тканин, тоді як ізофермент ЦОГ-2 стимулюється процесами запалення та інфекції, а також біль. Їх інгібування призводить до зменшення вироблення простагландину в ендотелії судин, не змінюючи синтезу TxA2 (тромбоксану А2) у тромбоцитах, що призводить до звуження судин, тромбозу та ураження ендотелію. Більше того, всі НПЗЗ перешкоджають фізіологічному синтезу простагландинів у нирках, що призводить до затримки рідини та місцевої вазоконстрикції »[2].
Ризики НПЗЗ у гіпертоніків подвоюються тим, що ці препарати можуть мати лікарські взаємодії з деякими препаратами, призначеними для боротьби з високим кров'яним тиском. Хорватські дослідники спробували визначити, які НПЗЗ частіше дають ДДІ з антигіпертензивними препаратами, а які антигіпертензивні засоби мають більший вплив. Клінічне дослідження включало 88 пацієнтів з гіпертонічною хворобою у віці старше 55 років. Усі вони проходили антигіпертензивне лікування, і 49 з них також застосовували нестероїдні протизапальні препарати від остеоартриту. Під час тримісячного дослідження два антигіпертензивні засоби - лізиноприл/гідрохлоротіазид та амлодипін - були порівняні з трьома НПЗЗ: ібупрофеном, ацетамінофеном та піроксикамом.
Отримані результати показали, що піроксикам та ібупрофен суттєво впливають на дію антигіпертензивних препаратів, тоді як вплив ацетамінофену майже дорівнює нулю. У той же час було встановлено, що формула лізиноприл/гідрохлоротіазид набагато сильніше впливає на цю взаємодію, ніж амлодипін. „(…) У пацієнтів, які отримували лізиноприл/гідрохлоротіазид і одночасно з ібупрофеном або піроксикамом, терапевтична ефективність була майже вдвічі меншою! Підвищення артеріального тиску за допомогою НПЗЗ, ймовірно, залежить від дози, як було встановлено при застосуванні аспірину: при низьких дозах 100 мг на добу протизапальний засіб не заважав контролювати гіпертонію, тоді як при дозах 300 мг на добу вони було втручання ", пояснюють автори дослідження. З іншого боку, вони також зазначають, що пацієнти з найбільшим ризиком цієї взаємодії - це пацієнти з високим кров'яним тиском.
Інше дослідження, яке звертає увагу на наслідки асоціації НПЗЗ з антигіпертензивними препаратами, стосується людей похилого віку, які також приймають ібупрофен [3]. Таким чином, згідно з рандомізованим подвійним сліпим дослідженням у 25 пацієнтів віком від 60 років, гіпертонія яких контролювалася гідрохлоротіазидом, значне збільшення АТ було виявлено при дозах 1800 мг ібупрофену. на день. Середні систолічні показники АТ становили 143,8 ± 21,0 мм рт.ст. у групі, яка отримувала ібупрофен, порівняно з групою плацебо, де середній АТ становив 139,6 ± 15,9 мм рт.ст. "Ми робимо висновок, що 1800 мг на добу ібупрофену спричиняє значне збільшення систолічного АТ у літніх пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які отримують гідрохлоротіазид. Лікування НПЗЗ може негативно вплинути на контроль високого кров’яного тиску у пацієнтів літнього віку ", - заявили дослідники, які брали участь у дослідженні.
Слід зазначити, що, хоча майже всі антигіпертензивні препарати втрачають деяку ефективність у поєднанні з препаратами класу НПЗЗ, блокатори кальцієвих каналів є винятком. Тому вони є хорошою альтернативою для пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які також потребують лікування знеболюючими та протизапальними препаратами. .
Варфарин - ацетамінофен
Варфарин - антикоагулянт, який діє, пригнічуючи синтез залежних від вітаміну К факторів згортання крові. Його показання включають профілактику та/або лікування таких станів, як тромбоз вен, легенева емболія або фібриляція передсердь з емболією. Варфарин також може використовуватися як допоміжний засіб у профілактиці системної емболії після інфаркту міокарда та як родентицид [4].
У випадку з варфарином ризик лікарських взаємодій є одним з найвищих. Тому за пацієнтами, яким призначаються препарати варфарину, слід ретельно контролювати не тільки їх антикоагулянтну дію, але й додаткові ліки, що вводяться під час лікування.
Серед найбільш вірогідних лікарських взаємодій, але також із високим ступенем ризику, є взаємодія з ацетамінофеном. Ацетамінофен, похідне ацетаніліду, став найбільш широко застосовуваним жарознижуючим та знеболюючим засобом. Він переноситься краще, ніж ацетилсаліцилова кислота та ібупрофен, і він входить до складу сотень безрецептурних фармацевтичних препаратів.
Застосовуваний під час лікування варфарином, ацетамінофен посилює його ефекти за допомогою механізму, який ще не з’ясований до кінця. Хоча ця комбінація є дуже поширеною, і моніторинг часто вважається достатнім, наслідки в деяких випадках є серйозними, особливо при дозах вище середніх та при тривалому застосуванні. Таким чином, ряд досліджень показав, що значення INR (міжнародне нормалізоване співвідношення) та PT (протромбіновий час) тривожно змінюються. Фізіологічно середнє значення INR становить 1, при оптимальному діапазоні 0,8-1,2. Коли визначення INR має на меті оцінити ефект антикоагулянтної терапії, у профілактичному лікуванні цільовий інтервал становить 2-3, а в терапевтичному - 2,5-4.
У цій самій цитованій роботі представлені результати важливого ретроспективного дослідження: "Побічна взаємодія варфарину та парацетамолу: докази з посмертного дослідження", опублікованого в 2010 році в Європейському журналі клінічної фармакології. За словами дослідників, які проводили дослідження, було виявлено зв'язок між введенням варфарину з іншими препаратами та смертельною кровотечею. Таким чином, одна третина з 328 пацієнтів, які приймали варфарин на момент смерті, мали ризик розвитку ДДІ, а ацетамінофен був найпоширенішим комбінованим препаратом (50%). "Одночасне застосування ацетамінофену та варфарину асоціюється з підвищеним ризиком летальних кровотеч у 4,6-2,7 рази порівняно з індивідуальним застосуванням лише одного з цих двох препаратів", - зазначають експерти. У цьому контексті частіше тестування значення INR стає більш ніж доцільним у пацієнтів, які отримують варфарин, яким також потрібно використовувати ацетамінофен.
Гормони щитовидної залози - інгібітори протонної помпи (ІПП)
Дисбаланс гормонів щитовидної залози - тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3) - загрожує множинним обмінним процесам в організмі. У той же час, зміна рівня ТТГ, гормону з ключовою роллю в механізмі регуляції гормонів щитовидної залози, негативно впливає на правильну роботу щитовидної залози. У людей з розладами щитовидної залози правильна доза гормонозамінних препаратів залежить не тільки від визначення оптимальної дози, але й від уникнення тих факторів, які можуть впливати на ефективність лікування.
На всмоктування та метаболізм гормонів щитовидної залози може суттєво вплинути одночасна присутність певних фармацевтичних препаратів, що містять, наприклад, залізо, кальцій, інгібітори протонної помпи.
Інгібітори протонної помпи (ІПП) - це лікарські засоби, здатні пригнічувати молекулярний механізм утворення соляної кислоти в шлунку. Високо ефективні при певних станах шлунку, ІПП також мають небажані ефекти, такі як зміна рівня ТТГ та абсорбція левотироксину (LT4). Найбільш вірогідний вплив засобів типу ІПП обумовлений ефектом підвищення рН шлунка, що зменшує розчинення таблеток левотироксину.
Одне з еталонних досліджень, яке вивчало ефекти взаємодії гормонів щитовидної залози та ІПП, включало пацієнтів з гіпотиреозом, які отримували лікування левотироксином, але також лансопразолом [6]. У зв’язку з цим були зібрані дані з медичних записів, зроблених протягом майже трьох років (грудень 2002 р. - серпень 2005 р.) У лікарняному центрі Квінз. До дослідження були включені пацієнти, які отримували добові дози не менше 25 мкг LT4. З 92 пацієнтів, які проходили спостереження, 37 отримували замісну терапію LT4 щонайменше півроку. У цих пацієнтів згодом було розпочато терапію ІПП (в даному випадку лансопразолом). Рівень ТТГ контролювали до терапії ІПП та принаймні через два місяці після початку терапії. Пацієнти контрольної групи (55 років) також мали в анамнезі гіпотиреоз і отримували лікування LT4, але не ІПП. Порівняння середніх коливань рівня ТТГ у двох групах виявило, на думку авторів дослідження, суттєві відмінності: 0,69 +/- 1,9 мікро МО/мл, у групі, яка отримувала ІПП, та 0,11 +/- 1,06 мікро МО/мл, у групі, яка отримувала лише LT4.
"Ліки, що містять ІЦП, слід додати до списку препаратів, що впливають на рівень гормонів щитовидної залози у пацієнтів з гіпотиреозом, які отримують лікування ЛТ4. Пацієнтам із гіпотиреозом та нормальними показниками ТТГ під час замісної терапії може знадобитися додаткове тестування функції щитовидної залози після лікування ІПП, а також коригування дози LT4 », - рекомендують ініціатори дослідження.
У той же час, згідно з деякими дослідженнями, вплив ІПП на мальабсорбцію левотироксину був би менш сильним у випадку перорального розчину, ніж у випадку з таблетками левотироксину. Незважаючи на те, що воно стосується невеликої вибірки лише з 24 пацієнтів, варто згадати дослідження, опубліковане на цю тему в The Journal of Clinical Encocrinology and Metabolism, у 2014 році [7]. 24 дорослі пацієнти (18 жінок та 6 чоловіків), які відстежувались, приймали левотироксин для заміщення або з метою придушення та мали порушення всмоктування таблеток LT4 через їх зв'язок з ІПП. У дослідженні пацієнти отримували розчин LT4 для прийому всередину замість таблеток із однаковою добовою дозою. "Ми виявили значно нижчий середній рівень ТТГ, ніж у випадку таблеток. Ці дані демонструють, що поглинання LT4 підтримується у випадку перорального розчину, незважаючи на підвищений рН шлунка внаслідок терапії ІПП ", підсумовують автори дослідження.
DDI підхід
Дослідження в галузі ДДІ підтверджують важливість лікування взаємодій з наркотиками з максимальною відповідальністю. Звичайно, вирішальну роль у цьому відношенні відіграють виробники фармацевтичної промисловості. З іншого боку, лікарі, у свою чергу, можуть допомогти зменшити частоту та ризики розвитку ДДІ.
Очевидно, що багато фармацевтичні препарати, що надають лікарські взаємодії, є необхідними в сучасній медицині. Таким чином, рішення полягає у пошуку способів скористатися терапевтичними ефектами цих препаратів шляхом мінімізації небезпеки виробництва ДДІ. Постійні дослідження та інформація, опитування пацієнтів про їхні ліки, навіть іноді, та попередження про потенційні ІДД є одними із заходів, які слід врахувати.