З МЕДИЦИННОГО ФАКУЛЬТЕТУ УНІВЕРСИТЕТУ РЕГЕНСБУРГУ ПРОФ
1 З МЕДИЦИННОГО ФАКУЛЬТЕТУ УНІВЕРСИТЕТУ РЕГЕНСБУРГУ ПРОФ. Д-Р МЕД. Е.-Д. КРЕЙЗЕРСЬКИЙ КАФЕДРИ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА МІЖНІМЕНТИЧНОЇ ОНКОЛОГІЇ ВПРОВАДЖЕННЯ ВИЗНАЧЕНОГО ПАТЕРТЕРАЛЬНОГО ПИТАННЯ ХВОРИХ НА ПУХЛИНИ ПІД ХЕМО-ТЕРАПІЮ АНТИТЕЛІВ: ПЕРСПЕКТИВНЕ НАБЛЮДЕННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ, представлене Університетом Сузаннського університету в серпні 2012 р.
3 З МЕДИЦИННОГО ФАКУЛЬТЕТУ УНІВЕРСИТЕТУ РЕГЕНСБУРГУ ПРОФ. Д-Р МЕД. Е.-Д. КРЕЙЗЕРСЬКИЙ КАФЕДРИ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА МІЖНІМЕНТИЧНОЇ ОНКОЛОГІЇ ВПРОВАДЖЕННЯ ВИЗНАЧЕНОГО ПАТЕРТЕРАЛЬНОГО ПИТАННЯ ХВОРИХ НА ПУХЛИНИ ПІД ХЕМО-ТЕРАПІЮ АНТИТЕЛІВ: ПЕРСПЕКТИВНЕ НАБЛЮДЕННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ, представлене Університетом Сузаннського університету в серпні 2012 р.
4 декан: проф. Лікар. Торстен Е. Райхерт 1-й доповідач: проф. мед. Е.-Д. Кройзер 2-й репортер: PD Dr. День усного іспиту Карла-Пітера Іттнера: 26 серпня 2013 р
5 1 Зміст Сторінка 1. Вступ Ненавмисна втрата ваги та гіпотрофія у хворих на пухлину Визначення та причини недоїдання Визначення та причини кахексії пухлини Патогенез кахексії пухлини Метаболічні наслідки кахексії пухлини Аспекти, що мають значення для прогнозу Діагностика гіпотрофії та кахексії пухлини Суб’єктивна глобальна оцінка (СГА) Оцінка біологічного складу тіла: Аналіз (BIA) Витрати енергії та енергопостачання Настанови щодо парентерального харчування Європейського товариства клінічного харчування та метаболізму (ESPEN) та Німецького товариства харчової медицини e. V. (DGEM) Показання до дієтичної терапії Цілі терапії парентерального харчування Рекомендовані кількості субстрату Логістика парентерального харчування в стаціонарних та амбулаторних умовах Вибір катетера Питання 28
6 2 3. Матеріал та методи Колектив пацієнтів Критерії включення Параметри спостереження та інтервали часу Проведення аналізу біоелектричного імпедансу (BIA) Історія харчування: 24-годинний аркуш відкликання Індекс маси тіла, індекс Карнофскі та критерії токсичності згідно з Національним інститутом раку (NCI) Катетерні та метаболічні ускладнення Пухлинна терапія Ініціювання визначеної терапії парентерального харчування (ПЕ) Створення плану терапії та використовуваних харчових рішень Впровадження терапії Терапія та цілі дослідження Критерії припинення дієтологічної терапії Статистичні методи Підтримка та фінансування дослідження Результати Склад групи пацієнтів Вік, стать та розміри тіла Опухолеві сутності та стадії пухлини Хіміотерапія проводила пероральне споживання калорій на початку Параметри аналізу біоімпедансу ПЕ на початку ПЕ Тривалість терапії парентеральним харчуванням Параметри вимірювання з часом Вага тіла з часом під час ПЕ ІМТ з часом під час ПЕ 53
7 Розвиток перорального споживання калорій під час ПЕ індексу Карнофського з плином часу під час ПЕ BIA-параметрів у часі: Стійкість та реактивність Параметри BIA з часом: ECM, BCM, відсоток клітин та фазовий кут ECM/BCM Поява побічних ефектів Виживання під час припинення ПЕ Участь у дослідженні Співвідношення втрати ваги, ІМТ та показників BIA Обговорення Внаслідок пухлини втрата ваги та зменшення споживання їжі Важливість аналітичної історії Показник для парентерального харчування Важливість аналізу біоімпедансу як методу вимірювання складу тіла Кореляція втрати ваги, ІМТ та параметрів BIA Важливість парентерального харчування у підтримуючій терапії Збільшення споживання енергії в ротовій порожнині при ПЕ Стабілізація маси тіла, ІМТ, показників BIA та індексу Карнофського Поява симптомів та побічних ефектів при одночасному парентеральному харчуванні та хіміотерапії Парентерали виживання Харчування проти ентерального харчування Впровадження діагностики недоїдання та парентерального харчування в рекомендаціях S3 щодо карциноми шлунка 91
8 Короткий зміст загальних допоміжних засобів для прийняття рішень та рекомендацій щодо харчування під хіміотерапією або променевою терапією відповідно до рекомендацій S3 Цілеспрямована дієтотерапія в періопераційному періоді Практичність діагностики, впровадження та мережевого розвитку ПЕ в стаціонарній та амбулаторній областях Економічні аспекти стаціонарного та домашнього парентерального харчування Включені витрати на парентеральне харчування Портове споживання Вартість та бюджетне недоїдання Психосоціальні фактори Короткий зміст та перспективи Бібліографія Додаток Схема оцінки доказів за Оксфордом 8.2. Класифікація рекомендаційних класів Аркуш відкликання годин 8.4. Форма запиту на парентеральне харчування 8.5. Аркуш анамнезу 8.6. Критерії токсичності згідно з NCI 8.7. Суб’єктивне глобальне оцінювання (СГА) 8.8. Представлення плакатів щорічної конференції DGHO Жовтневе голосування з питань етики Університету Регенсбурга Усне та письмове пояснення пацієнта Подяки CV
11 7 Харчові розлади. Короткий зміст різних причин зменшення споживання їжі наведено в таблиці 1.1. Таблиця 1.1: Причини зменшення споживання їжі та наслідків неправильного харчування Причина/область Центральний симптом Біль Шлунково-кишковий тракт Мукозит Ліки Опіоїди НПЗЗ 5-HT3 Антагоністи, включаючи тривогу, депресію Нудота, блювота Розлад запаху/смаку Системна реакція запалення Стеноз Виразка Розлад моторики Блювота, гастропарез, запор 1.2. Визначення та причини пухлинної кахексії Окрім причин зменшення споживання їжі, хронічна активація системних запальних процесів відіграє ключову роль як причина пухлинної кахексії. Вони викликають так званий синдром анорексії-кахексії (пов’язаний з раком анорексія/синдром кахексії (CACS)), який описує гіперкатаболічний метаболічний статус із втратою м’язової маси та жирової тканини в рівних пропорціях, на додаток до типових симптомів, таких як фізична слабкість та хронічна втома., із метаболічними змінами у значенні a
22 18 максимальна напруга; результуючий фазовий зсув поточного потоку може бути представлений у вигляді кута, званого фазовим кутом (α). Фазовий кут обчислюється безпосередньо з часткових опорів R і Xc і таким чином надає інформацію про вміст води в тканині та цілісність клітинних мембран та міжклітинних сполук. На рисунку 1.1 показано порівняння інтактної з пошкодженою соматичною клітиною: образно кажучи, інтактні пухкі клітини зі стабільним мембранним потенціалом мають високий фазовий кут, тоді як пошкоджені соматичні клітини мають нижчий фазовий кут. Рисунок 1.1: Розвиток фазового кута в порівнянні на інтактній комірці (вгорі: високий фазовий кут) та на пошкодженій комірці (внизу: низький фазовий кут). від: Збірник BIA, 3-те видання 04/2007, Data Input GmbH, Дармштадт, з люб’язного дозволу пані Стют
33 29 3. Матеріал та методи 3.1. Пацієнтський колектив Пацієнти були відібрані та включені в клінічне спостережне дослідження в період з до. Всього 46 дорослих пацієнтів, які всі були зумовлені злоякісною пухлинною хворобою в лікарні Barmherzige Brüder Regensburg, або в клініці внутрішньої онкології та гематології, мед. амбулаторне або стаціонарне лікування було включено до проекту. Допуск до дослідження не залежав від статі та типу пухлинного захворювання та стадії пухлини, але хіміотерапія була показана у всіх пацієнтів. Протокол дослідження отримав позитивну оцінку від комітету з етики Університету Регенсбурга Критерії включення На додаток до обов'язкової письмової декларації про згоду на впровадження парентерального харчування в рамках дослідження для колективу пацієнтів були обрані наступні критерії включення: - гістологічно доведена пухлинна хвороба - мимовільна втрата ваги> 10% від початкової маси тіла до хвороби за останні 6 місяців - Вік> = 18 років - Тривалість життя не менше 6 місяців - Показання до хіміотерапії - Письмова та усна інформація
36 32 виміряно. Вимірювання проводяться з використанням безпечних струмів 37 Історія харчування: 24-годинний аркуш відкликання 24-годинний аркуш відкликання використовувався для визначення кількісного споживання їжі або перорального споживання калорій пацієнтом за останні 24 години (див. Додаток). Пацієнт дає окремо на сніданок, ранок, обід, полудень та вечерю за допомогою повсякденних кількостей, таких як B. Столова ложка, шматок або чашка, вводять їжу, спожиту за попередньо визначеними таблицями та формами (наприклад, чашка чаю з двома шматочками цукру). Оцінка та перерахування кількості калорій проводиться за допомогою комп'ютерної програми Індекс маси тіла, індекс Карнофського та критерії токсичності згідно з Національним інститутом раку (NCI) Індекс маси тіла Індекс маси тіла (ІМТ) обчислюється наступним чином: ІМТ = маса тіла (кг) зріст тіла (м) ² Індекс Карнофського За допомогою індексу Карнофського загальний стан хворих на пухлину можна оцінити та класифікувати за допомогою таблиці 3.3.
42 Підготовка плану терапії та використовуваних харчових розчинів Після встановлення показань для харчування визначали добову кількість харчового розчину, як описано в таблиці 3.5, залежно від поточної маси тіла. Для пацієнтів у нашому дослідженні загалом було доступно п’ять сумішей, що відрізняються кількістю калорій та рідин. Всі мішки для харчування містили готовий розчин білків, вуглеводів та жиру, а також електролітів та мікроелементів. На рисунку 3.2 показано загальний інфузійний мішок для харчового розчину з вмістом ліпідів. Таблиця 3.5: Використані харчові розчини, маса тіла пацієнта, об’єм, назва мішка, загальна енергія LT/год кг 1250 мл Nutriflex Lipid Plus 1265 ккал 2 мл/кг вага кг 1500 мл Олікліномель 3,4% GF-E 1523 ккал 2 мл/кг вага кг 1875 мл Nutriflex Lipid Plus 1900 ккал 2 мл/кг БВ кг 2000 мл Олікліномель 3,4% GF-E 2030 ккал 2 мл/кг БВ> 70 кг 2500 мл Nutriflex Lipid Plus 2530 ккал 2 мл/кг БВ LZ: Тривалість Рисунок 3.2: Приклад мішка з їжею (власна фотографія)
45 Підтримка та фінансування дослідження Фінансові засоби для проведення дослідження були надані та регулювались контрактом Б. Брауном TravaCare. Зокрема, дослідження підтримала фахівець з харчової медичної діагностики, пані Астрід Шуєрер з лікарні Бармгерзіге Брюдер, насамперед у контексті догляду за пацієнтами, збору даних та документації. Трудові відносини цієї відповідальної медичної сестри, а також робота статистика або д-ра. мед. А. Кріспін з IBE Мюнхен, був фінансово гарантований B. Braun Trava Care.
46 42 4. Результати 4.1. Склад групи пацієнтів Вік, стать та розміри тіла У період з до було розпочато подальші обстеження у 100 пацієнтів із небажаною втратою ваги. У дослідження могло бути включено 46 пацієнтів, у тому числі 12 жінок (26%) та 34 чоловіки (74%). 54 пацієнти були виключені з наступних причин: відмова від імплантації порту, відмова від парентерального харчування, віддалене місце проживання, смерть незабаром після першого скринінгу або тривалість життя менше шести місяців та харчування через ПЕГ. Таблиця 4.1 стосується записаних характеристик пацієнта до початку терапії парентеральним харчуванням або на момент включення у дослідження. Втрата ваги відноситься до зміни ваги між початком захворювання та включенням у дослідження. Таблиця 4.1: Характеристика пацієнта на момент включення у дослідження (n = 46) Характерний медіана (1-3 квартилі) Чоловіки Жінки Вік (роки) 64,0 (55,8 73,9) 70,3 (60,1 77,0) Висота (см) 175,0 (172,0 180,0) 166,5 (156,5 172,0) Вага (кг) 66,0 (58,0 73,5) 62,0 (57, 8-70,3) ІМТ (кг/м2) 21,8 (19,7 23,2) 21,4 (20,9 27,7) Індекс Карнофскі (%) 65 (60 70) 70 (60 80 ) Вага до хвороби (кг) 79,5 (72,0 88,0) 72,7 (62,7 80,0) Втрата ваги (кг) 15,0 (23,2 9,5) 10,8 (15, 3 3.7)
47 Пухлини та стадії пухлини У таблиці 4.2 описані пухлини, що виникають. У колективі пацієнтів найбільш поширеними пухлинами були шлунково-кишковий тракт (70%), особливо шлунок/дванадцятипала кишка (24%) та підшлункова залоза (22%). Загалом у 42 пацієнтів (91%) були солідні пухлини. Гематологічні новоутворення були представлені у 9%. Таблиця 4.2: Пухлини в колективі пацієнтів Основний діагноз n% карциноми стравоходу 4 9 карцинома шлунка дванадцятипалої кишки 1 2 карцинома товстої кишки 4 9 карцинома прямої кишки 3 7 карцинома підшлункової залози бронхіальна карцинома 3 7 карцинома молочної залози 2 карцинома молочної залози 2 рак простати 2 рак 2 простати 2 рак 2 простати 2 2 рак простати 2 рак простати 2 Лімфома 2 4 Плазмацитома (множинна мієлома) 1 2 Усього, 0 Таблиці 4.3, 4.4 та 4.5 показують розподіл серед твердих пухлин для відповідної стадії пухлини. Включення у дослідження не залежало від поширення пухлини: усі Т і N стадії були присутні серед солідних пухлин згідно з класифікацією TNM. Найчастіше
48 44 пухлини мали місце зі ступенем поширення Т3 (14 пацієнтів, 33%). Більшість пацієнтів з інформацією про N-стадію були позитивно оціненими (стадії N1-N3: 21 пацієнт, 50%). Віддалені метастази (М1) були відомі у 21 пацієнта, тобто 50% пацієнтів із солідними пухлинами. Таблиці 4.3, 4.4 та 4.5: Розподіл стадій T, N та M у колективі пацієнтів T стадії n% KA 1 2 T0 1 2 T1 3 7 TTT Tx 9 21 загалом, 0 N стадії n% KA 2 5 NNNN Загальний Nx, 0 M стадії n% CA 1 2 MM Mx 3 7 загальної кількості проведених хіміотерапій Рисунок 4.1 показує хіміотерапію, проведену нашим пацієнтам. Найчастіше введені протоколи терапії включали сполуки платини в комбінації з 5-фторацилом (5-FU) та фоліновою кислотою та гемцитабіном, наприклад B. вісім пацієнтів (17%) отримували 5-FU/фолієву кислоту в комбінації з цисплатином, а сім пацієнтів отримували 5-FU/фолінову кислоту в комбінації з оксаліплатином або гемцитабіном моно.
49 45 R-CHOP Avastin + Taxotere Torisel Cyclophosphamide + Vincristine Docetaxel + Folinic Acid + 5-FU + Oxaliplatin Vinorelbine Folinic Acid/5-FU згідно з деталями лікування DeGramont + FOLFIRI фолієва кислота/5-FU/цисплатин (Wilke) Таксотер Гемзар n Рисунок 4.1: Огляд використовуваних протоколів терапії (n = 46). R-CHOP: ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин, преднізолон. 5- ФУ: 5-бороурацил. САПР: циклофосфамід, доксорубіцин, дексаметазон. FEC: флударабін, епірубіцин, циклофосфамід. FOLFOX: 5-фторацил/фолінова кислота, оксаліплатин. FOLFIRI: 5-фторацил/фолінова кислота, іринотекан. Авастин: Бевацизумаб. Гемзар: гемцитабін. Таксотер: доцетаксел. Torisel: Temsirolimus.
50 Пероральне споживання калорій на початку ПЕ. Середнє споживання пероральної енергії на момент включення в дослідження становило 670 ккал на добу серед жінок (середнє ± стандартне відхилення 808,8 ± 671,5 ккал/добу) та 1105 ккал на добу серед чоловіків (середнє 955 ± 460,6 ккал/д). Наступні малюнки 4.2 та 4.3 показують розподіл споживання енергії через рот на початку парентерального харчування для жінок та чоловіків відповідно; однак даних щодо загальної кількості десяти пацієнтів (чотири жінки та шість чоловіків) не було. Малюнок 4.2: Споживання оральної енергії (ккал/д) на початку: жінки (n = 8)