Загальні принципи лікування гострих отруєнь
Ця стаття призначена для професіоналів: використовувані технічні терміни можуть бути зрозумілі не всім.
Лікування гострих отруєнь включає первинну оцінку ABCD (дихальних шляхів, дихання, кровообігу, інвалідності) та стабілізації стану пацієнта. Як тільки стан пацієнта стабілізується, можна оцінити необхідність знезараження: евакуація шлунка, активоване вугілля, форсований діурез, позаниркове очищення. Невелика кількість отруєнь вимагає використання антидотів.
1. Підтримка життєво важливих функцій та симптоматичне лікування
Лікування більшості отруєнь є суто симптоматичним. Іноді його можна доповнити введенням специфічних антидотів.
Підтримання життєво важливих функцій є пріоритетом. Після стабілізації стану пацієнта виявлення токсичної причини в анамнезі та/або допомога токсикологічної лабораторії, можливо, дозволить вжити більш конкретних заходів.
2. Дезактивація
Шкірно-очна проекція
У разі проекції шкіри в усіх випадках показано негайне та тривале змивання теплою проточною водою (від 30 хвилин до 2 годин), включаючи проекції сильних кислот, таких як сірчана кислота.
Базові опіки вимагають особливо тривалого промивання.
Після полоскання хімічні опіки обробляються так само, як і термічні.
Для деяких продуктів існує спеціальне лікування: опіки плавиковою кислотою лікуються введенням солей кальцію.
Існування спеціальної обробки ніколи не повинно затримувати промивання водою.
Шкіра є важливим шляхом проникнення певних токсинів: анілін, монохлороцтова кислота, певні органофосфатні або карбаматні пестициди можуть викликати серйозне отруєння через проникнення в шкіру. У цих випадках знезараження шкіри промиванням водою з милом є важливим етапом лікування.
У разі очної проекції завжди показано промивання водою або фізіологічною сироваткою. Йому може передувати закапування краплі місцевого анестетика. Застосування офтальмолога повинно бути систематичним у разі базової очної проекції або сильних кислот.
В даний час цінність використання інших розчинів для полоскання не була продемонстрована незалежними дослідженнями.
Проковтування
Евакуація шлунка
Спорожнення шлунку промиванням або введенням блювотного засобу (сиропу іпекаку) вже давно є частиною стандартного лікування пацієнта у стані сп’яніння.
На основі наявних клінічних та експериментальних досліджень декілька наукових товариств переоцінили корисність методів лікування, спрямованих на обмеження всмоктування токсикантів.
Ще в 1997 році Американська академія клінічної токсикології та Європейська асоціація центрів отруєння та клінічних токсикологів опублікували спільні позиції щодо промивання шлунку та сиропу іпекаку. Вони дійшли висновку, що клінічна користь для пацієнта не була продемонстрована і що рутинне використання цих методів не було виправданим. Ці позиції були переглянуті в 2013 році і не змінились.
Рішення про промивання шлунка повинно прийматися відповідно до потенційної вигоди для пацієнта: у разі потрапляння в організм молекули з високим токсичним потенціалом (паракват, колхіцин, важкі метали тощо) та коли пацієнт достатньо рано, щоб продукт все ще знаходиться в шлунку (зазвичай протягом години), можна розглянути питання про промивання шлунку.
Як і при промиванні шлунка, показання до блювоти, спричиненої сиропом іпекак, були переглянуті. Наявні дослідження не продемонстрували клінічної користі для пацієнта.
Промивання шлунка та індукована блювота протипоказані у разі потрапляння їдких речовин (ризик збільшення вогнищ ураження), токсичних судом, розчинників з ризиком легеневої аспірації (уайт-спірит, гас та ін.) Та у пацієнта. Сонливого або непритомного. В останньому випадку, якщо промивання вважається необхідним, його слід проводити в умовах ендотрахеальної інтубації та захисту дихальних шляхів.
Активоване вугілля
Активоване вугілля - це нерозчинний чорний порошок, отриманий піролізом багатого вуглецем рослинного матеріалу. Високотемпературна обробка надає йому пористу структуру і поверхню поглинання від 1000 до 1500 м 2/г.
Пацієнтам, які проковтнули потенційно токсичну дозу продукту, може бути запропоновано введення однієї дози активованого вугілля для зменшення всмоктування токсиканту. Ефективність деревного вугілля буде більшою, якщо його давати швидко, бажано протягом години після прийому.
Застосування активованого вугілля не повинно бути систематичним.
Ніколи не було показано, що введення деревного вугілля впливає на клінічний перебіг пацієнта.
Форма та адміністрація
Деревне вугілля випускається як спеціальна продукція (Norit Carbomix®). Вугілля з бельгійської фармакопеї, яке можна знайти у всіх аптеках, є менш дорогим і також підходить. Адсорбційна здатність гранул та таблеток вугілля недостатня для використання у цьому показанні.
Активоване вугілля застосовують у вигляді суспензії у воді (240 мл води на 20 г деревного вугілля) з розрахунку 0,5 - 1 г деревного вугілля на кг маси тіла у дітей, 30 - 50 г у дітей. Ця доза повністю емпірична. Щоб зробити суміш більш прийнятною для дитини, можна додати сироп або йогурт.
Вугілля найчастіше використовується в Росії разова доза.
Повторне введення вугілля кожні 4-6 годин може розглядатися під час масового прийому карбамазепіну, теофіліну, фенобарбіталу, дапсону та хініну.
Багаторазове введення активованого вугілля збільшує кліренс ряду молекул з ентерогепатичним або ентероентеріальним циклом, проте клінічна користь для пацієнта у стані сп’яніння ніколи не була продемонстрована.
Протипоказання та запобіжні заходи
У сонних або непритомних пацієнтів перед введенням вугілля через шлункову зонд слід захистити дихальні шляхи.
Ряд молекул, таких як етанол, солі заліза, солі літію, хлорати, не адсорбуються на вуглеці.
Активоване вугілля не застосовуватиметься у випадку потрапляння їдких речовин, оскільки воно прилипає до слизових оболонок та ускладнює ендоскопічну оцінку уражень.
У разі потрапляння всередину нафтових розчинників з високим легеневим аспіраційним потенціалом переважно не давати вугілля: зерниста консистенція суспензії може сприяти появі блювоти.
Проносні засоби
Проносні не мають місця в лікуванні отруєнь: жодного впливу проносних на біодоступність токсикантів ніколи не було продемонстровано.
Зрошення всього кишечника
У дуже виняткових випадках можна розглянути питання про зрошення кишечника. Методика полягає у підготовці товстої кишки і полягає у введенні 1500 мл/годину дорослим (500 мл/год дітям) ізотонічного розчину поліетиленгліколю та електролітів до отримання прозорого ректального стоку. Ця обробка є теоретичним варіантом у разі масового поглинання депо-препаратів або токсичних речовин, не адсорбованих на вуглеці, таких як важкі метали, літій, солі заліза.
3. Прискорене виведення токсиканта: ниркова та позаниркова елімінація
Ниркова елімінація: форсований діурез, лужний діурез
Підтримка правильного виведення сечі є частиною загального лікування хворого в стані сп’яніння. З іншого боку, показання до форсованого діурезу або лужного діурезу дуже обмежені.
Токсикант в активній формі повинен усуватися головним чином нирками і реабсорбуватися на канальному рівні.
Клітинні мембрани особливо проникні для неіонізованих, неполярних, слабких кислот і основ. Метою маніпулювання рН сечі є підтримання токсиканту в іонізованій формі, запобігаючи його канальцевій реабсорбції.
Слабкі кислоти містяться в іонізованій формі при лужному pH. Підщелачуючи сечу, збільшується нирковий кліренс слабких кислот, таких як саліцилати, фенобарбітал, 2,4-D (хлорфенокси-гербіцид).
Позаниркове очищення: гемодіаліз, гемоперфузія та система MARS
Переважна більшість інтоксикацій сприятливо прогресує при симптоматичному лікуванні в реанімації. Застосування гемодіалізу може бути виправданим лише тоді, коли для пацієнта можна очікувати клінічної вигоди.
Гемодіаліз ефективно усуне водорозчинні молекули з низькою молекулярною масою (менше 500), мало зв’язані з білками плазми і розподіл яких позаклітинний (малий об’єм розподілу). Гемодіаліз може бути показаний при отруєнні метанолом, етиленгліколем або літієм.
Гемоперфузія на деревному вугіллі або на смолі усуває токсичні речовини з більшою молекулярною масою і зв’язування яких з білками сильніше. Гемоперфузія має дуже мало токсикологічних показань. Іноді це може бути корисно при важкому отруєнні теофіліном.
Система MARS: Техніка очищення MARS® (Молекулярна рециркуляційна система адсорбенту) - це система очищення, призначена для доповнення детоксикаційної функції печінки у пацієнтів з печінковою недостатністю. Елімінація зв’язаних з альбумінами токсинів відбувається через обмінну мембрану до діалізу, що містить 20% людського альбуміну. Діалізат регенерується шляхом проходження через модуль гемодіалізу/гемофільтрації (елімінація водорозчинних токсинів), потім через вуглецеву колонку та смоляну колонку (елімінація токсинів, зв’язаних з альбуміном).
У токсикології система MARS застосовується у пацієнтів, які очікують трансплантації печінки після інтоксикації парацетамолом або фаллоїдною мухомором.
При отруєннях токсичними речовинами, що зв’язані з білками, із гепатотоксичністю або без неї, повідомлялося про використання цієї методики у кількох випадках інтоксикації фенітоїном, теофіліном та дилтіаземом.
4. Протиотрути
Антидот - це ліки, що застосовуються для боротьби з токсичною дією певного ксенобіотика.
Лікування більшості отруєнь є суто симптоматичним. У деяких випадках для сприятливого результату може знадобитися раннє введення антидоту. Коли існує антидот, його використання рідко має важливе значення і є лише частиною лікування.
Ряд антидотів не зареєстровано в Бельгії, а тому не продається. Оскільки ці специфічні препарати потрібно вводити терміново, Центр боротьби з отрутою зберігає невеликий запас антидотів, доступних медичним працівникам. Завдяки співпраці 20 лікарень по всій країні, Центр може також направити лікарняних фармацевтів до найближчої лікарняної аптеки з необхідним їм антидотом.
На робочому місці повинні бути певні антидоти. В основному це протиотрути при отруєнні ціанідами.
Конкретні препарати, корисні при гострих отруєннях, обговорюються в тексті про антидоти.
5. Список літератури
- Позиційний документ: Промивання шлунка.
Американська академія клінічної токсикології та Європейська асоціація центрів отруєнь та клінічних токсикологів, Клінічна токсикологія Том 42, Номер 7/2004 сторінки 933 - 943.
Позиційний папір: IpecacСироп.
Американська академія клінічної токсикології/Європейська асоціація центрів отруєнь та клінічних токсикологів, Клінічна токсикологія Том 42, Номер 2/2004 сторінки 133-143.
Позиційний папір: однодозове активоване вугілля.
Американська академія клінічної токсикології та Європейська асоціація центрів отруєнь та клінічних токсикологів, Клінічна токсикологія Том 43, номер 2/лютий-березень 2005 р. Сторінки 61-87.
Заява про позицію та практичні вказівки щодо використання багатодозового активованого вугілля для лікування гострих отруєнь.
Американська академія клінічної токсикології, Європейська асоціація центрів отруєнь та клінічних токсикологів, Клінічна токсикологія, том 37, номер 6/1999, сторінки 731 - 751.