Загальний наркоз Лікувальні процедури
Загальна анестезія - це наркотична кома з втратою захисних рефлексів в результаті введення анестетиків. Можна вводити різноманітні ліки, що мають спільну мету викликати сон, амнезію, знеболення, розслаблення скелетних м’язів та втрату контролю та вегетативних рефлексів. Оптимальна комбінація цих засобів для будь-якого окремого пацієнта та залежно від процедури визначається анестезіологом після перевірки історії хвороби пацієнта.
Поєднання анестезуючих засобів, що застосовуються для загальної анестезії, зазвичай залишає у пацієнта такі клінічні особливості:
- відсутність реакції навіть на хворобливі подразники
- неможливість запам'ятати період операції
- нездатність підтримувати належний захист дихальних шляхів та спонтанну вентиляцію в результаті паралічу м’язів
- серцево-судинні зміни, спричинені стимулюючим/депресивним ефектом анестетиків.
Застосовується загальний наркоз внутрішньовенні анестетики та інгалятори забезпечити належний хірургічний доступ до місця операції Загальна анестезія не завжди може бути найкращим рішенням, залежно від клінічної картини пацієнта, місцева або регіональна анестезія може бути більш доцільною.
Призначення загальної анестезії включає такі ефекти:
- знеболення - втрата реакції на біль
- амнезія - втрата пам’яті
- нерухомість - втрата рухових рефлексів
- сон - відсутність свідомості
- розслаблення скелетних м’язів.
Біохімічний механізм дії
Біохімічний механізм дії загальних анестетиків недостатньо вивчений. Щоб викликати непритомність, анестетики впливають на системи нейромедіаторів GABA та NMDA у мозку.
Переваги та недоліки загальної анестезії
Переваги
недоліки
- вимагає складного догляду та великих витрат
- вимагає ступеня передопераційної підготовки пацієнта
- може спричинити фізіологічні коливання, що вимагають негайного втручання
- пов'язані з більш важкими ускладненнями, такими як нудота або блювота, головний біль, тремор, подразнення гортані та затримка повернення до нормального психічного стану
- асоційований із злоякісною гіпертермією, спадковим, рідкісним станом м’язів, при якому вплив анестетиків викликає гостру та потенційно смертельну температуру, гіперкарбію, метаболічний ацидоз та гіперкаліємію.
Через нові відкриття у фармакології, у технології моніторингу та модернізації систем безпеки ризик, якому піддається пацієнт, який регулярно знеболюється, дуже низький. Смертність, пов’язана із загальним наркозом, становить менше 1: 100 000. незначні ускладнення можуть виникнути із передбачуваною швидкістю навіть у здорових пацієнтів.
Частота симптомів пов'язані з анестезією в перші 24 години після амбулаторної операції наступне:
- блювота - 10-20%
- нудота - 10-40%
- подразнення гортані - 25%
- біль у місці венозної пункції.
Оцінка до анестезії
До запланованої операції або процедури анестезіолог переглядає медичні дані пацієнта, щоб визначити найкращу комбінацію ліків та доз, а також ступінь контролю, необхідного для забезпечення безпечної та ефективної процедури. Ключовими факторами цієї оцінки є: вік пацієнта, індекс маси тіла, анамнез та хірургічний анамнез, поточні ліки та тривалість голодування. Таким чином, правильність відповідей, даних пацієнтом анестезіологу, є життєво важливою.
Наприклад, пацієнт, який вживає більше алкоголю або різних ліків, може бути недоотриманий, що призводить до ступеня свідомості під час анестезії або розвитку небезпечної гіпертонії. Часто використовувані препарати можуть взаємодіяти з анестезуючими препаратами; не вказуючи їх, можна збільшити ризик для пацієнта.
Фізичне обстеження, пов’язане з передопераційною оцінкою, дозволяє анестезіологу виявити патологічні стани дихання пацієнта та анатомічні змінні, включаючи відкриття рота, проблематичний зубний ряд, обмеження рухів шиї, анатомію шиї та презентації Маллампаті. Поєднуючи ці фактори, можна окреслити адекватний план підготовки класичного пацієнта, а також для більш складних втручань: волоконно-оптична бронхоскопія, відеоларингоскопія.
Фактори, які оцінюються під час фізичного іспиту пацієнта включають:
- невелика щелепа або прогнатизм
- видатні верхньощелепні зуби
- git короткий
- зубний ряд із проблемами
- пухлини обличчя, рота, горла або гортані
- травма обличчя
- стоматологічні прилади
- твердий шийний комір.
Для прогнозування складної інтубації були створені різні системи підрахунку балів за допомогою вимірювань орофаса. Найбільш використовуваний показник Маллампаті, який визначає пацієнтів, у яких глотка погано візуалізується через відкритий рот. Цю оцінку найкраще робити, якщо пацієнт сидить із відкритим ротом і висунутим без звуку язиком. Високі показники Маллампаті передбачають важку інтубацію. Однак жодна система підрахунку балів не є на 100% чутливою чи конкретною. Таким чином, лікарі базуються на кількох критеріях та на своєму досвіді.
Підготовка травного тракту
Пацієнт повинен мати порожній шлунок в операційній. Причиною є зменшення ризику легеневої аспірації під час загальної анестезії, коли пацієнт втрачає добровільну здатність захищати дихальні шляхи. Рекомендується припинити прийом твердої їжі протягом 6 годин до введення анестезії. Слід уникати прозорих рідин протягом 2-4 годин до введення анестезії.
Діючі ліки
Пацієнти повинні продовжувати отримувати поточні ліки від інших патологій під наглядом анестезіолога, навіть вранці після операції.
Виняток виготовити такі ліки:
- антикоагулянти, щоб уникнути посилення хірургічної кровотечі
- оральні гіпоглікемії (метформін - це, наприклад, гіпоглікемічний засіб, який пов'язаний з розвитком метаболічного ацидозу під загальним наркозом)
- інгібітори моноаміноксидази
- терапія бета-адреноблокаторами (проте, бета-адреноблокатори слід продовжувати перед операцією для пацієнтів із ризиком серйозних некардіологічних операцій).
Недавні важкі ускладнення під наркозом висвітлили взаємодію між ліками, що продаються без рецепта, та анестетиками, включаючи взаємодію між вітамінами, натуральними продуктами, традиційними засобами та харчовими добавками, про що пацієнти часто забувають згадати.
премедикація
Анестезіолог може призначити або ввести премедикацію перед введенням загального анестетика. Він складається з комбінації препаратів, які доповнюють або покращують якість анестетика. Одним з таких прикладів є передопераційне введення клонідину, альфа-адренергічного агоніста. Це зменшує потребу в ін'єкції анестетика, а також летких анестетиків під час збереження анестезії. Клонідин також зменшує післяопераційний тремор, нудоту та блювоту та марення. У дітей премедикація клонідином є такою ж ефективною, як і бензодіазепіни. Це також зменшує частоту післяопераційного делірію, пов'язаного з анестезією севофлюраном. В результаті клонідин став популярним засобом для преанестетиків. Набуття чинності може призвести до 45 хвилин, гіпотонія та брадикардія.
Мідазолам, бензодіазепін, що характеризується швидким початком та короткою тривалістю порівняно з іншими бензодіазепінами, ефективний у зменшенні передопераційної тривожності, включаючи тривогу при розлуці, пов’язану з відокремленням дітей від батьків. Дексмедетомідин та деякі атипові нейролептики - це інші препарати, що застосовуються особливо у дітей, які не співпрацюють.
Мелатонін ефективний як анестезуючий препарат для дорослих та дітей завдяки своїм гіпнотичним, анксіолітичним, седативним, антиноцицептивним та протисудомним властивостям. Порівняно з мідазоламом, мелатонін не впливає на психомоторні рефлекси та якість відновлення. Відновлення набагато швидше після мелатоніну, ніж після мідазоламу, зі зниженою швидкістю післяопераційного збудження та марення. Премедикація мелатоніном також зменшує необхідну дозу пропофолу та тіопенталу для індукції.
Іншим прикладом премедикації анестетиком є передопераційне введення бета-адренергічних антагоністів для зменшення частоти артеріальної гіпертензії, порушення серцевого ритму або післяопераційного інфаркту міокарда. Для зниження частоти післяопераційного блювоти може бути обраний протиблювотний засіб, такий як дроперидол або дексаметазон, або еноксапарин або підшкірний гепарин для зменшення частоти тромбозів глибоких вен. Інші часто використовувані засоби премедикації включають опіоїди, такі як фентаніл або суфентаніл, гастрокінетичні агенти, такі як метоклопрамід, та антагоністи гістаміну, такі як фамотидин.
Нефармакологічні втручання до анестезії включають прослуховування розслаблюючої музики, масаж та зменшення навколишнього світла та шуму для підтримки циклу сну і неспання. Ці методи особливо корисні для педіатричних та розумово відсталих пацієнтів. Інші варіанти для дітей, які відмовляються або не можуть терпіти премедикацію, включають в себе втручання клоунів або педіатрів. Мінімізація сенсорної стимуляції або відволікання уваги через відеоігри також може допомогти зменшити тривожність до або під час введення загальної анестезії.
Етапи загальної анестезії
Перший етап - це введення наркозу
Це період між початковим введенням анестетиків та втратою свідомості. На цьому етапі пацієнт переходить від знеболення без амнезії до знеболення з амнезією. У цей період пацієнти можуть вести бесіду з членами медичної бригади. Цього етапу можна досягти шляхом внутрішньовенної ін’єкції збудників (швидкодіючих препаратів, таких як пропофол), або вдиханням парів анестетика, що виділяються через маску, або їх комбінацією.
Рекомендується дорослим пацієнтам та більшості дітей віком від 10 років, індукцію слід вводити внутрішньовенно, це досвід із мінімальним дискомфортом і швидким. Однак севофлуран, який добре переноситься парою анестетика, дозволяє індукувати інгаляцію у дорослих.
Поряд з індукуючим агентом більшість пацієнтів також отримують ін’єкцію опіоїдного знеболюючого, такого як фентаніл (синтетичний опіоїд, який набагато потужніший, ніж морфін). Доступні безліч синтетичних або природних опіоїдів з різними властивостями. Індукційні агенти та опіоїди діють синергічно при індукуванні анестезії. Крім того, передбачення майбутніх подій, таких як ендотрахеальна інтубація та розріз шкіри, підвищує артеріальний тиск та частоту серцевих скорочень у пацієнта. Опіоїдна аналгезія допомагає контролювати цю небажану реакцію.
Контроль дихання
Наступним кроком в індукції є захист дихальних шляхів. Це може бути простим маневром, утримуючи щелепу пацієнта вручну, щоб природне дихання не перешкоджало язику, або може знадобитися введення такого пристрою, як гортанна маска або ендотрахеальна трубка. Найважливіше рішення - необхідність ендотрахеальної трубки.
Фактори, що вказують на розміщення ендотрахеальної трубки під загальним наркозом Вони включають:
- ризик забруднення дихальних шляхів (повний шлунок, шлунково-стравохідний рефлюкс, шлунково-кишкова або глоткова кровотеча)
- хірургічна потреба в розслабленні м’язів
- труднощі з майбутньою ендотрахеальною інтубацією або доступом до дихальних шляхів
- порожнини рота або обличчя
- тривала операція.
Якщо операція відбувається в області живота або грудної клітки, разом з анестетиком та опіоїдами вводять проміжний або тривалий міорелаксант. Це паралізує м’язи пацієнта, в тому числі і дихальні. Таким чином, легені пацієнта повинні провітрюватися під тиском, що вимагає ендотрахеальної трубки. Пацієнти, яким з анатомічних причин важко інтубувати, зазвичай на початку процедури інтубують вибірково, використовуючи волоконно-оптичний бронхоскоп.
Нервово-м’язова блокада
Фізіологічний моніторинг
Підтримання наркозу
У цей момент початковий наркоз починає втрачати свою дію, і пацієнт повинен залишатися знеболюючим з підтримуючим агентом. Внутрішньовенна анестезія триває 5-10 хвилин, потім пацієнт спонтанно повертається до тями. У більшості випадків вводять анестезуючі гази, які можна вдихати, якщо пацієнт дихає спонтанно або випускається під тиском через вентилятор. Сюди входять суміш кисню, оксиду азоту та летких анестетиків, а також контрольована інфузія ліків, як правило, пропофолу. Інгалятори потрапляють до мозку через легені та кров, а пацієнт залишається без свідомості.
Фаза підтримання є найбільш стабільною частиною анестезії. Глибина анестезії відрізняється, наприклад, при обробці шкіри та кишечника. Залежно від обраної процедури слід вибирати відповідні рівні глибини анестезії. Наприклад, у складній пластичній анестезії буде значний проміжок часу між кінцем індукції та розрізом шкіри. Під час підготовки шкіри, введення сечового катетера та нанесення ліній розрізу пером пацієнт не отримує больових подразників. Таким чином, необхідна анестезія проста, але її потрібно швидко перетворити на глибоку перед проведенням розрізу.
У міру прогресування процедури рівень анестезії різний. Електроенцефалограма корелює рівень анестезії з введенням анестетика та з мозковою діяльністю. Якщо розслаблення м’язів не застосовувалося, виявити неадекватну анестезію легко. Пацієнт рухається, кашляє, якщо введений анестетик занадто легкий. Якщо застосовувалось розслаблення м’язів, то пацієнт не може продемонструвати жодного з цих явищ. Анестезіолог повинен розраховувати на спостереження за вегетативними явищами, такими як гіпертонія, тахікардія, пітливість та розширення волосся, щоб вирішити, чи потрібен пацієнту сильніший анестетик.
З іншого боку, занадто глибока анестезія пов’язана зі зниженням частоти серцевих скорочень та артеріального тиску, і якщо довести її до крайності, це може загрожувати перфузії життєво важливих органів або призвести до летального результату.
Після завершення хірургічної процедури пацієнт вилучається з наркозу. Досвід та спілкування з хірургом допомагають анестезіологу передбачити, коли накладати пов’язки. Після закінчення операції кількість парів анестетика зменшується, щоб дати легеням час оксигенувати. Надмірне розслаблення м’язів є оборотним із застосуванням певних ліків та відповідного опіоїдного знеболюючого, щоб забезпечити пацієнтові комфорт у кімнаті для відновлення. Якщо застосовувався апарат штучної вентиляції легенів, хворому допомагають самостійно дихати, і коли анестетик розсіюється, він стає у свідомості. Повернення не є синонімом видалення ендотрахеальної трубки.
Повернення з наркозу
Відновлення - це процес відновлення свідомості та основних фізіологічних функцій органів після припинення введення загальних анестетиків. Ця стадія може супроводжуватися неврологічними явищами, такими як неспокійне збудження (гостра психічна розгубленість), афазія (порушення мовлення або розуміння мови) або вогнищеве порушення рухової або сенсорної функції. Тремор також дуже поширений і може бути клінічно значущим, що призводить до збільшення споживання кисню, вироблення вуглекислого газу, частоти серцевих скорочень, частоти серцевих скорочень та артеріального тиску. Механізм базується на спостереженні, що спинний мозок відновлюється швидше, ніж мозок, що призводить до нестримних спинномозкових рефлексів, що проявляються як клональна активність (тремор). Серцево-судинні події, такі як низький або високий кров'яний тиск, прискорене серцебиття або інші порушення ритму, є загальними після загальної анестезії, як і респіраторні симптоми, такі як задишка.
Післяопераційний догляд
Наркоз повинен закінчуватися безболісним пробудженням та складанням плану післяопераційного знеболення. Можна проводити регіональне, пероральне, трансдермальне або парентеральне знеболення. Незначні медичні процедури вказують на пероральне знеболення, таке як парацетамол, або НПЗЗ, такі як ібупрофен. Помірний рівень болю вимагає додавання легких опіатів, таких як трамадол. Основні хірургічні процедури можуть вимагати поєднання способів надання знеболення. Парентеральні методи включають введення потужного опіату, такого як морфін, фентаніл, оксикодон. У багатьох випадках опіати, що застосовуються в наркозі, можуть викликати післяопераційний ілеус навіть при нечеревній хірургії. Прийом антагоніста, такого як альвімопан, відразу після одужання сприяє зменшенню тяжкості та тривалості непрохідності кишки.
Періопераційна смертність
Періопераційна смертність пояснюється хірургічними ускладненнями (такими як крововиливи, сепсис та життєво важлива недостатність органів). Це може включати втрату пам’яті або уповільнення когнітивних процесів. Пряма смертність від введення анестетика є значно рідшою і може включати такі причини, як легенева аспірація шлункового вмісту, асфіксія та анафілаксія. Вони можуть виникати через несправність апарату для анестезії або частіше через людські помилки.
Ризики анестезії
прагнення
Розлади серця
Злоякісна гіпертермія
Нудота і блювота
Пошкодження нервів
Роздратування гортані
Свідома анестезія
Сечовий міхур
Когнітивні порушення
FALSE - Загальна анестезія є надзвичайно важливою процедурою для хірургічної практики, яка є sp.
Згідно з дослідженням, опублікованим в журналі Anesthesia загальна або регіональна анестезія для.
Часто пацієнтів, яким ось-ось роблять операцію, це турбує.