Загальний режим соціального забезпечення - Сайт солідарності та взаємодопомоги людям
Стаття L.311-2 Кодексу соціального забезпечення зобов'язує будь-яку особу, яка здійснює професійну діяльність, бути приєднаною до загальної схеми соціального забезпечення .
Іншими словами, будь-яка особа, яка має трудовий договір та винагороду, вносить свій внесок у цей план. Внески беруться безпосередньо із заробітної плати працівника.
Медичне страхування (загальна схема) стосується чотирьох із п'яти людей у Франції. В даний час фінансується 75% витрат на охорону здоров’я.
Нормативна норма
Соціальне страхування не покриває всіх витрат на охорону здоров'я тих, хто платить за нього або бенефіціарів. Він лише відшкодовує частину цих витрат, а іншу частину залишає за пацієнтом. Щоб повністю зрозуміти функціонування відшкодування витрат на соціальне страхування, ми повинні повернутися до основних концепцій.
Яка умовна норма ?
Перш ніж розуміти конвенційний тариф (TC) або тариф відповідальності, все-таки необхідно зрозуміти, про яку конвенцію ми говоримо. Медична конвенція - це угода, підписана між соціальним забезпеченням, урядом та основними профспілками медичних професій.
Таким чином, умовна норма, встановлена цими трьома гравцями, є базою відшкодування витрат, яку використовує цінні папери.
Понад цю ставку соціальне страхування не відшкодовується, і будь-яке перевищення відповідальність пацієнта.
Плата за користування
Відповідно до соціального забезпечення, l Співплата - це частина витрат, яка залишається за ваш рахунок . Іншими словами, спільний платіж - це різниця між ставкою відповідальності (умовною ставкою або нормою повноважень) та відшкодуванням обов'язкового плану. Див. Схему.
Таким чином, для консультації з лікарем, за яким укладено контракт, і який коштує вам 23 євро, доплата, тобто залишок, що залишився вам, становить 6,90 євро, включаючи 1 євро для фіксованого внеску.
Сума абонентської плати варіюється не тільки залежно від виду лікування, що підлягає відшкодуванню, але також залежно від типу лікаря, до якого звернувся. Якщо лікар не домовиться, частина, що виплачується страхувальником, буде ще більшою. Система спільної оплати не застосовується для серйозних операцій, госпіталізації більше 30 днів або для лікування під час вагітності (протягом останніх чотирьох місяців вагітності). У разі тривалої госпіталізації від 32 днів застосовується плата за користування.
Щоб розрахувати доплату, вам слід відняти відшкодовану ставку відшкодування вашої схеми соціального страхування.
Категорії лікарів
Соціальне забезпечення визнає дві різні категорії лікарів:
Лікарі за контрактом
Тобто ліберали, лікарі загальної практики або спеціалісти, які підписали медичну конвенцію, самі поділяються на дві категорії. Ті, хто застосовує звичайний тариф (сектор 1), а ті, хто не застосовує (сектор 2).
Лікарі, які не працюють за контрактом
Лікарі, які відмовились підписати медичну угоду із соціальним забезпеченням та державою. Таким чином, вони вільно встановлюють ціну консультацій.
Як частина узгодженого шляху догляду
Коли ви звертаєтесь до лікаря як частину лікувального шляху, узгодженого вашим лікуючим лікарем, ви отримуєте виграш у розмірі 70% від загальноприйнятої норми.
Наприклад, за консультацію лікаря загальної практики, схвалену сектором 1 (ціна 23 €), вам буде відшкодовано на тій же основі в розмірі 70%, тобто сума відшкодування складе 15, 10 €.
За одноразову консультацію з зареєстрованим психіатром сектору 1 (ціна 39,70 євро) відшкодована сума (на цій основі відшкодування, визначена на ту саму суму, 39,70 євро) становитиме 26,79 євро.
Якщо, з іншого боку, спостереження з психіатром є регулярним (що стосується більшості користувачів психічного здоров'я), відшкодована сума, знову ж таки для психіатра, затвердженого сектором 1, складе 29,59 євро (для консультація виставлена на рахунок 43,70 євро та база відшкодування, встановлена на ту саму суму). А з затвердженим психіатром сектору 2 з фіксованими гонорарами з контрольованим перевищенням або безоплатними гонорарами відшкодована сума (на основі відшкодування, встановленої в розмірі 57,50 євро) складе 39,25 євро.
Очевидно, що у випадку підтримки через ALD або CMU-C ваші консультації можуть бути покриті на 100%. Дивіться деталі на спеціальних сторінках.
Не схвалені лікарі та рівень авторитету
Будь-який лікар може вибрати практику "поза умовами". Прийнято говорити, що ці лікарі практикують у "секторі 3". Незалежно від того, чи під час інсталяції, чи під час звичайної практики, ліберальна лікарня з приватним сектором, будь-який лікар має вибір сектору поза домовленістю.
Але як щодо соціального страхування для вас ?
Якщо ці лікарі мають свободу оцінки, вони, тим не менше, повинні поважати такт і вимірювати відповідно до Кодексу медичної етики та рекомендацій належної медичної практики, виданих Вищим органом охорони здоров'я.
Що стосується соціального забезпечення, відшкодування дуже обмежене. Розмір повноважень (або рівень відповідальності) встановлюється (указом міжвідомчих органів), та набагато нижчі, ніж норми з'їзду .
Наприклад, для консультації з лікарем загальної практики, який не працює на контракті, розмір повноважень становить 0,61 євро та 1,22 євро для спеціаліста, який не має контракту, незалежно від обсягу консультацій, вільно встановлених відповідним лікарем.
Хоча дуже низьке, це відшкодування має ту перевагу, що викликає можливе втручання додаткового здоров’я пацієнта, який його має.
Зверніть увагу, що можна дізнатися сектор діяльності, в якому зареєстрований будь-який лікар, який зареєстрований у медичному страхуванні, а також дізнатись, чи підписав він договір про доступ до медичної допомоги на сайті ameli .