ЗАХОДИ, накладені Міністерством охорони здоров’я після ЗАКОНОДАВСТВ у клінічній лікарні CF 2 у столиці
Автор: BiancaZaharescu/Дата публікації: 30-07-2016 10:07
Міністерство охорони здоров’я опублікувало прес-реліз щодо звіту медичних інспекторів з DSP Бухаресті за результатами контролю в клінічній лікарні CF2. Розслідування проводяться в контексті, коли 39-річна жінка впала в кому після переливання крові іншій групі.
Нижче ми представляємо комюніке Міністерства охорони здоров’я щодо заходів, вжитих після розслідування в клінічній лікарні CF2:
Звіт санітарних інспекторів з DSP Бухарест після контролю з клінічної лікарні CF2
26 липня у клінічній лікарні CF2 в Бухаресті прооперовано 39-річного пацієнта. Її діагнозом при госпіталізації був рак шийки матки, точніше на ранніх стадіях раку шийки матки. Під час операції відбулася кровотеча в межах норми процедури, застосованої групою хірургів (операція Вертхайм), і пацієнту було зроблено переливання крові.
Документи, надані інспекторам охорони здоров’я Бухарестського управління охорони здоров’я (DSP), підтверджують, що зразок крові для передтрансфузійного тесту була взята медсестрою у пацієнта з позитивною групою AB4 та позначена ім’ям 39-річного пацієнта - передано тим часом в Університетській клінічній лікарні швидкої допомоги в Бухаресті - яка має позитивну групу крові IB.
Таким чином, пацієнтці давали одиницю AB4-позитивної крові (маса еритроцитів), хоча її група крові є O I-позитивною.
Приблизно через півтори години після операції були встановлені перші ознаки геморагічного шоку та гематурії. Пацієнтку транспортували до реанімації, де їй було проведено збалансоване лікування та рекомендовано нове переливання.
На той час пацієнтка була обізнана і сама вказала, що має позитивну групу крові O I. Потім була проведена помилка передпретрансфузійного тесту, після чого повторний аналіз вказав правильну групу. Команді хірургів та гінекологів довелося знову робити операцію, щоб зупинити масивну кровотечу пацієнта.
Розслідування медичних інспекторів чітко показує наявність помилки в маркуванні тестів перед переливанням. Є очевидні параклінічні ознаки, що вказують на діагноз важкого гемолізу після введення однієї одиниці крові в неправильну групу.
Однак документи не можуть підтвердити важкий гемоліз, оскільки тест COOMBS не проводився, а зразок не надходив до Центру переливання крові в Бухаресті.
Також санітарні інспектори довели, що відділення переливання лікарні (СТУ) не має дозволу відповідно до чинних правових норм. Також не проводиться процедура тестування групи крові біля ліжка пацієнта або операційної, відповідно, і записи та записи про тести передтрансфузії не є повними.
Після перевірок лікарню оштрафували на 30 000 леїв. Інспектори також розпорядились терміново вжити заходів щодо санкціонування відділення переливання - протягом 15 днів - з огляду на те, що недоліки в обладнанні незначні, а решта заходів, які слід вжити, стосуються внутрішніх процедур. Після закінчення 15-денного періоду медичні інспектори проведуть нову перевірку ДТЕ.
Щодо заходів санкцій персоналу, процедури все ще тривають
Однак справа залишається в центрі уваги Міністерства охорони здоров’я. Спільно з Міністерством транспорту - органом, підпорядкованим лікарні - розслідування триватимуть у наступний період.
Наші рекомендації
Актриса у важкому стані. За словами Діани Сімпоеу, головного лікаря ВПС СМУРД Ясі, Драга ...
Коментар Шами Тобін для американського мислителя, який я переклав для читачів Події ...