Захворювання середостіння та середостіння
Захворювання середостіння часто спочатку демонструється на задній задньо-легеневій рентгенограмі як пухлинна маса, що збільшує середостіння. Однак, навіть якщо рентген легенів нормальний, КТ або магнітно-резонансна томографія ставить діагноз. Найбільш поширеними ураженнями, що спостерігаються при рентгенографії легенів, є лімфаденопатія, судинні аномалії, а у дітей тимус.
Середостіння розташоване в центрі грудної клітки, представлене масою целюлозно-жирової тканини, яка знаходиться між двома легенями, між грудиною і хребтом. Найважливіше місце в патології середостіння представляють процеси заміщення простору, пухлина або пасивпухлина і з переважним розташуванням у певних регіонах. До появи КТ середостіння вивчали за допомогою досить інвазивних методів, які не могли повністю та одночасно виявити існуючі анатомічні структури на цьому рівні.
З точки зору рентгенолога корисно розділити середостіння на 3 відділення та 3 поверхи. Етапи є результатом поділу середостіння через дві поперечні площини, одна, яка проходить тангенціально у верхньому краї горизонтальної частини грудної аорти, а інша - на рівні біфуркації трахеї. Розділення в передньо-задньому напрямку здійснюється через дві фронтальні площини. Отримані відсіки - це передній, середній і задній.
Передній відділ розмежований задньою поверхнею грудини і площиною, яка проходить тангенціально до передньої стінки трахеї і ззаду до серця. Тут ми знаходимо тимус, великі судини, передні лімфатичні ланцюги та серце.
Середній відсік, який також називають аеро-травний відсік, обмежується спереду попередньою площиною і площиною, яка проходить дотичною до переднього контуру тіл грудних хребців. Тут стикаються трахея, магістральні бронхи, стравохід і ланцюги лімфатичних вузлів.
Задній відділ містить симпатичні нервові ланцюги і складається з грудного відділу хребта та задньохребцевих борозенок.
Іншим типом медіастинальної компартментації є Хейцман, який використовує аорту та азиготну вену як орієнтири. Таким чином, це відділи верхнього грудного отвору, переднього середостіння, надазиготного простору, інфраазиготного простору, надаортального простору, інфрааортального простору та легеневих пагорбів. Іншою схемою є схема Хайцмана/Ремі, в якій компартментами є шийно-середостінний отвір, преаортико-порожнинне задньогрудне простір, передні кардіофренічні кути, паратрахео-стравохідний середостіння, підкаринарний простір, задньо-хребетні борозенки і задній інтрамедіастральний простір. диференціальної медіастинально-легеневої рентгенологічної діагностики, К. Захарія, С. А. Джорджеску).
З анатомічної точки зору середостіння обрамлене 2 легенями збоку, спереду грудиною, ззаду хребтом і каудально діафрагмою. Черепно-мозкова вільно продовжує шийний простір, а каудально - заочеревинний простір, потім ретрокруральний простір та перитонеальний простір через анатомічні аіатузи. Інтерфейс між середостінною масою та легенями представляє контури середостіння, інакше дуже добре помітні через контраст тверда речовина/повітря. Краї тіні середостіння надають судинні утворення, стандартизовані як на рентгенографії обличчя, так і на профілі. Ці краї утворені арками, три в кількості по правому краю і чотири по лівому краю.
Правий край складається з верхньої дуги, відведеної правим брахіоцефальним стовбуром, середньої дуги, відведеної верхньою порожнистою веною, і нижньої дуги, відведеної правим передсердям. Верхня дуга коротка, близько 1-2 см, прямолінійна, перпендикулярна виступу ключиці і розташована відразу каудально біля її виступу. Середня дуга витягнута, приблизно паралельна правому краю тіл хребців, більш опукла у другого дорослого і менш опукла у молодих людей. Враховуючи верхню порожнисту вену, яка знаходиться в інтимному медіальному та передньому відношенні з висхідною аортою, у людей похилого віку вона виглядає більш опуклою через зміни в аорті, через які відбувається поштовх порожнистої вени. Нижня дуга виглядає наддіафрагмальною, слідом за нижньою, але нахилена в бік і закруглена всередину безпосередньо над діафрагмою, утворюючи гострий кут.
Лівий край складається з чотирьох пружин: верхньої дуги, кнопки аорти, середньої дуги та нижньої арки. Верхня дуга, ідеально симетрична за формою, довжиною та положенням з правою верхньою дугою, являє собою проекцію висхідної частини лівої підключичної артерії. Кнопка аорти - це коротка дуга з підкресленою кривизною, яка з’являється в дошкільному віці і поступово збільшується з часом, надаючись артроградною проекцією зовнішнього краю горизонтальної частини клубка аорти. Середня дуга має невелику кривизну, косу вбік і представляє проекцію кінцевої частини бічного краю стовбура легеневої артерії. Він представлений частиною під кнопкою аорти до дуги серцевої верхівки. Нижня дуга або дуга шлуночка дається проекцією бічної стінки лівого шлуночка, включаючи правий шлуночок, який додає до лівого, розташованого спереду. Він починається з розрізу, який зазвичай обмежує нижню дугу легеневої артерії, опускається латерально, а в наддіафрагмальному сегменті він знову вигинається до медіалу, роблячи з діафрагмою різкий кут, званий лівим кардіофренічним кутом.
Від профілю середостіння простягається від грудини до хребта, не маючи можливості розмежувати його спереду або ззаду. Усередині певні структури можуть бути спонтанно індивідуалізовані, наприклад, трахея, серце, тимус або стравохід.
На простій рентгенограмі, виконаній за допомогою жорстких променів, можна спостерігати серединні середостінні лінії праворуч і ліворуч. Серед середніх ліній ми згадуємо передню парамедіастинальну лінію, розташовану дорсально біля стернального керма в місці прикріплення двох передніх легенів легенів, і задню парамедіастинальну лінію, яка утворюється в місці прикріплення заднього легеневого язика, передхребцевого та простягається до краніального краю краю . До середостінних ліній справа належать паравертебральна лінія, параезофагеальна лінія, яка має звивисту форму і простягається від краю примітивного бронха до діафрагми, і паравеноїдні лінії, що утворюються навколо венозних утворень зверху вниз: верхня порожниста вена, вена азигоса, нижня порожниста вена. Ліві середостінні лінії - це ліва паравертебральна лінія та парааортальна лінія, що позначають задній край клубу та зовнішній край низхідної аорти.
Одразу ретростернально обидва легені контактують через дві вкладки передніх сегментів між вхідним отвором у середостіння та проекцією четвертого реберного хряща. Таким чином, передня середостінна лінія представлена Y, що має кінці коротких рук у верхнього краю ручки стерналу, а довга рука прямолінійна, трохи опукла вліво.
Задня середостінна лінія утворена контактом між верхніми медіальними краями задніх сегментів двох верхніх легеневих часточок, черевного відділу хребта і тильного відділу стравоходу. Він також має Y-форму, розташовану краніально, ніж передня середостінна лінія, і з кінцівками коротких рук приблизно між тілами хребців T1-T2. Довга рука косо опускається праворуч від середини сагітальної лінії, її дистальна кінцівка може контактувати з лінією параазигоса.
Права паратрахеальна лінія утворюється у вигляді непрозорої смуги між прозорістю легені та прозорістю трахеї, опускаючись від ключиці до тіла хребця T4-T5.
Лінія параазигоса - коротка, опукла до правої лінії, що проектується навколо тіла хребця Т5 і утворена контактом між азигосною веною і легенєю.
Параезофагеальна лінія формується з-під вени азигоса, нижня права частка, що просвічується між азигозною веною і стравоходом. Ця лінія має форму видовженого S і опускається до діафрагми. Його верхня третина увігнута праворуч, а нижні дві третини мають увігнутість, орієнтовану ліворуч.
Права паравертебральна лінія утворена відбиттям правої середостінної плеври на м’яких паравертебральних тканинах. Він прямолінійний і простягається від тіла хребця Т8 до Т12.
Ліва паравертебральна лінія утворена відбиттям лівої середостінної плеври уздовж м’яких частин лівої хребетно-мозкової борозни та м’яких паравертебральних тканин. Він має прямолінійний шлях з-під кнопки аорти до тіл хребців T10-T11.
Ліва парааортальна лінія створюється контактом між лівою середостінною плеврою та зовнішнім краєм низхідної грудної аорти. Він має злегка косий прямолінійний шлях від латерального до медіального і простягається від кнопки аорти до тіл хребців T11-T12.
На додаток до медіастинальних ліній, представлених вище, також можуть бути знайдені допоміжні лінії середостіння з нижчим діагностичним значенням, такі як аортолегенева лінія та лінія легеневих вен. Аортолегенева лінія - це суперечлива лінія, з косим розташуванням від черепної до каудальної та від медіальної до латеральної, з лівого боку середньої сагітальної лінії, яка з'єднує кнопку аорти та проекцію лівого легеневого артриту. Іноді цю лінію можна подвоїти іншою з тим самим початком, але яка доходить до головного лівого бронха (Керівництво по медіастино-легеневій диференціальній рентгенологічній діагностиці, К. Захарія, С. А. Георгеску)
 |
Рис. 5 - середостінні лінії
1 - задня середостінна лінія
2 - передня середостінна лінія
4 - стовбур легеневої артерії
5 - дуга лівого шлуночка
6 - пара-азигосно-стравохідна лінія
7 - ліва паравертебральна лінія
8 - низхідна лінія аорти
11 - права нижня дуга (правого передсердя)
12 - права паравертебральна лінія
За допомогою осьових зрізів за допомогою комп’ютерної томографії та прямих зрізів у фронтальній або сагітальній площині за допомогою магнітного резонансу значно вдосконалена техніка аналізу рентгенологічної анатомії медистіна. Таким чином, від черепної до каудальної є дев'ять ділянок: розріз через грудино-ключичні суглоби, розріз через лівий венозний брахіоцефалічний стовбур, розріз через аортальний клубок, розріз через аорто-легеневе вікно, розріз через ліве легеневе відділ, розріз через правий легеневий відділ, кардіальний зріз або передсердя, каудальний відділ серця або відділ шлуночків та розріз через ретрокруральні простори.
На розрізі через грудино-ключичні суглоби видно п’ять надаортальних судин, три артеріальних, справа наліво: артеріальний брахіоцефальний стовбур, ліва загальна сонна артерія і ліва підключична та два венозні: два праві та ліві венозні брахіоцефальні стовбури. Грудино-ключичні суглоби знаходяться на задній грані грудного манутрію, а між задньою поверхнею та конкретними судинами формується черепна кінцівка передсудинного простору.
 |
Рис. 6 - розріз через грудино-ключичні суглоби
На розрізі лівого венозного брахіо-цефалічного стовбура у поздовжньому розвитку спостерігається горизонтальна частина лівого венозного брахіо-головного стовбура, який перетинає середостіння від місця утворення до місця зрощення з правим стовбуром. Артеріальні надзвичайні ситуації в клубі розташовані ззаду від нього, а спереду - досудинний простір, зокрема верхня кінцівка вилочкової ложі, в якій розташований верхній полюс залози.
 |
Рис. 7 - розріз через лівий брахіоцефальний стовбур
Горизонтальна паличка у формі товстої смуги, коса спереду назад і справа наліво, характеризує перетин аортальної палички. Латерально праворуч і тильно до висхідної аорти розташована верхня порожниста вена. Місце відходження азигозної вени видно на задній стороні верхньої порожнистої вени. Бічна порожниста вена, медіальна та вентральна аорта та медіальна та тильна трахея обмежують простір Баретті.
 |
Рис. 8 - перетин через клуб аорти
Аорто-легеневий віконний відділ - це надгілярний легеневий відділ. Тут можна побачити вентральну стінку, відведену задньою стінкою висхідної аорти, медіальну стінку, віддану трахеєю, і бічну, віддану легким через плевру. Також тут ви можете побачити лімфатичні вузли, видимі в цифрах до дев'яти та розмірах до одного сантиметра.
 |
Рис. 9 - розріз через аорто-легеневе вікно
Перший хілум, який зустрічається при спуску від черепної до каудальної частини, - це лівий легеневий хілум. Цей відділ знаходиться безпосередньо каудально від роздвоєння трахеї і містить лівий примітивний бронх та ліву гілку легеневої артерії. Артерія перетинає бронх через череп, потім опускається в контакт із заднім контуром примітивного бронха. Карінальні ганглії розташовані в карінальному просторі між двома бронхами.
 |
Рис. 10 - розріз через ліве легеневе відділ
Праворуч співвідношення артерії та бронху різне. У розрізі через праву легеневу пазуху два проходять паралельно - спинний артеріальний бронх. Легенева артерія продовжує траєкторію стовбура легеневої артерії від черевної до тильної та зліва направо.
 |
Рис. 11 - розріз через праве легеневе відділ
Передсердна ділянка виділяє ліве передсердя, розташоване ззаду, і праве передсердя, розташоване спереду і праворуч від лівого.
 |
 |
Рис. 13 - шлуночковий відділ
Найбільш каудальна частина грудної клітини - це розріз через ретрокруральні простори. Тут ви можете бачити азигосну вену і, можливо, один або два лімфатичні вузли розміром менше одного сантиметра, а також тут ви можете здійснювати прямий зв’язок між середостінням та заочеревинним простором. (Рентгенологія та медична візуалізація, C. Zaharia, S.A. Georgescu).
 |
Рис. 14 - середостінні лімфатичні вузли
 |
Рис. 15 - легеневі лімфатичні вузли
(після: Спільний комітет Америки з питань раку - Атлас постановки на рак 2006 р.)
1 - високі серединні ганглії
2 - паратрахеальні верхні ганглії
3 - передсудинні та ретротрахеальні ганглії
4 - паратрахеальний нижній ганглій
6 - парааортальні ганглії
7 - підкаринні ганглії
8 - параезофагеальні ганглії
9 - ганглії легеневої зв’язки
11 - міждолеві ганглії
12 - ганглії лімфатичних вузлів
13 - сегментарні ганглії
14 - субсегментарні ганглії
Зміни в середостінні трапляються незліченна кількість випадків і при різних захворюваннях. При пролежні або видиху на рентгені середостіння може здаватися збільшеним. Те саме може статися з перфорацією стравоходу, субфренічним абсцесом або гострою плевролегеневою інфекцією. Набряк середостіння виникає при синдромі верхньої порожнистої вени, а також при серцевій недостатності або ураженні грудної протоки. Значне збільшення середостіння відбувається у випадку гемомедіастинуму (травма грудної клітки, розтин грудної аорти або розрив аневризми) або в разі аденомегалії інфекційної причини або навіть лімфоми Ходжкіна або неходжкинської лімфоми.
Пневмомедіастинум виникає ятрогенно (ендоскопія, хірургічне втручання, розширення), ускладнення пневмотораксу, медіастиніт аеробними мікробами або навіть у разі сильних навантажень на кашель, блювоту або пологи.
У разі помутнінь середостіння їх етіологія різноманітна. У передньому середостінні етіологією можуть бути аневризми, кісти (перикардіальні, дермоїдні, бронхогенні), аденоми або карциноми щитовидної залози, гемангіоми, лімфангіоми або лімфоми. Більш конкретним для середнього середостіння є розширення азигозної вени, запальна лімфаденопатія (туберкульоз, гістоплазмоз, саркоїдоз, мононуклеоз, дисемінований червоний вовчак, вірусна пневмонія), лімфаденопатія або бронхіальна карцинома. На додаток до перерахованих вище в задньому середостінні, можуть також з’являтися грижі очеревини в середостінні, закупорений плеврит, нейрофіброми, тератоми, середостінний ліпоматоз або метастази у хребці.
Якщо зображення маси на рівні грудного отвору, ми можемо думати про зоб щитовидної залози, рак легенів, нейрогенні пухлини, трахею або дивертикули стравоходу. Етіологія маси в задньогрудному та преаортикокавічному просторі може мати злоякісну лімфому, паратиреоїдну аденому, тимому, гематому, пухлину Кастельмана або пухлину геміна. Мегезофагус, склеродермія, ахалазія, рак стравоходу можуть викликати паратрагеоезофагеальну масу. Права паратрахея може бути міомою плеври, різними кістами або венозними або артеріальними дилатаціями. Локалізовані маси карінару можуть бути обумовлені венозними або артеріальними порушеннями, кістами, первинним раком бронхів або розширенням грудної протоки. Маси можуть мати жирову, рідку, гіповаскулярну або гіперсудинну щільність.