Запальна хвороба кишечника - Swiss Medical Journal

резюме

При виразковому коліті циклоспорин повинен представляти альтернативу, запропоновану пацієнтам з тяжким виразковим колітом, перш ніж дати остаточні показання до колектомії. При хворобі Крона антитіла до TNF (інфліксимаб) підтверджують свою велику ефективність при резистентних до кортикостероїдів формах та при формах з норицями; їх співчутливе використання тепер можливе в Європі.

хвороба

Опубліковано кілька оглядів літератури, які заслуговують на згадування: лікування запальних захворювань кишечника (Rutgeerts, 1998; Robin son, 1998), місце азатіоприну при запальних захворюваннях органів травлення (Lamers, 1999), харчування та захворювання запальних кишечників ( Герлінг, 1999), остеопороз та запальні захворювання (Валентин, 1999). Нарешті, з’явилася ціла кількість клінік гастроентерології, яка надає оновлення практично з усіх важливих предметів (Ліхтенштейн, 1999). Серед незліченних опублікованих досліджень слід пам’ятати, що ми в основному цитуємо ті, які нам здаються найбільш значний і найоригінальніший.

1. ЯВНИЙ КОЛІТ

1.1. Вступ

Виразковий коліт (або виразковий коліт) класифікується за ступенем його поширення (проктит, ректосигмоїдит, лівий коліт, коліт, розширений під прямим кутом, загальний коліт) та ступінь тяжкості: легкий, середній або важкий. Зазвичай існує кореляція, але не завжди, між ступенем ураження та клінічним ступенем тяжкості. Найбільш частими формами є коліт, що вражає ректосигмоїдний та лівий коліт. Важкий коліт виникає головним чином у випадках загального коліту. Основні методи лікування виразкового коліту можна на основі сучасних знань класифікувати на: I ефективні речовини: кортикостероїди, будесонід, месалазин, ольсалазин, бальзалазид, салазопірин, циклоспорин, азатіоприн, 6-меркаптопурин, нікотин; I речовини спірної ефективності: інтерферон, гепарин, анти-TNF, інтерлейкін, антибіотики; I речовини, ймовірно, неефективні: метотрексат, зилейтон, нікотин для профілактики.

1.2. Активний виразковий коліт

Кортикостероїди та месалазин є класичними методами лікування виразкового коліту. При легкому виразковому коліті часто достатньо месалазину. Кортикостероїди найчастіше потрібні в середніх формах і завжди потрібні у важких формах. Ректальне лікування можливе при ректальній, ректосигмоїдної, як правило, клінічно легкій формі. Найчастіше виправданим є поєднання системного та місцевого лікування. У разі першого спалаху захворювання та діагнозу, який досі залишається невизначеним, особливо під час важких спалахів, слід обговорити лікування, що поєднує хінолон та метронідазол, до проведення бактеріальних та паразитарних досліджень.

1.2.1. Мезалазин
1.2.2. Кортикостероїди
1.2.3. Циклоспорин
1.2.4. Імунодепресанти та імуномодулятори

Азатіоприн, 6-меркаптопурин, представляє альтернативні імунодепресивні методи лікування виразкового, кортикостероїдно-стійкого або кортикостероїдно-залежного коліту. Азатіоприн може продовжувати ремісію, спричинену терапією стероїдами, хоча його місце не є настільки чітко визначеним, як при хворобі Крона (Sandborn, 1998). Ретроспективні аналізи показують зменшення кількості спалахів виразкового коліту під впливом азатіоприну (Ardizzone, 1998; Domenech, 1998). Після початкового лікування циклоспорином азатіоприн перевершує месалазин у підтримці ремісії (Actis, 1998). Здається, 6-меркаптопурин підтримує індуковану циклоспорином ремісію (неконтрольоване дослідження) (Andreoli, 1999). Метотрексат не здається ефективним, як уже зазначалося (Oren, 1996).

1.2.5. Нікотин

Нікотин черезшкірним шляхом є ефективним альтернативним методом лікування, який можна розглянути, якщо виразковий коліт погано реагує на лікування месалазином або кортикостероїдами. Нікотин підсилює дію месалазину (Pullan, 1994); він поступається преднізолону (Thomas, 1996), але перевершує плацебо (Sandborn, 1997, 1998). У пацієнтів з рецидивуючим виразковим колітом при лікуванні мезалазином нікотин виявляється настільки ж ефективним, як і преднізон, для затримки наступного спалаху (Guslandi, 1998). Роль нікотину в лікуванні виразкового коліту переглядається ще раз (Sandborn, 1999).

1.2.6. Антибіотики та пробіотики

Антибіотики не мають чітко визначеного місця в лікуванні активного виразкового коліту. При тяжкому виразковому коліті антибіотикотерапію слід оцінювати на основі ознак інфекції і часто її вказують. Ципрофлоксацин перевершує плацебо в індукуванні та підтримці ремісії активного виразкового коліту у пацієнтів, які погано реагують на звичайне лікування стероїдами та месалазином (Turunen, 1998). Це дослідження було предметом критичної редакції (Present, 1998). На наш погляд, лікування антибіотиками слід розглядати як альтернативне, але обґрунтоване у складних випадках, які погано реагують на звичайні методи лікування.Пробіотики в майбутньому з’являться як альтернативні або додаткові методи лікування (Campieri, 1999). Наявні в даний час дослідження недостатні, навіть якщо вони сприятливі, щоб виправдати їх використання (Вентурі, 1999).

1.2.7. Різні

1.3. Виразковий коліт: профілактика

Профілактичне лікування виразкового коліту показано у всіх формах після досягнення ремісії. Лише під час першого спалаху проктиту можна припустити, що профілактичне лікування можна розглядати лише після першого рецидиву. Пероральний і місцевий застосування месалазину є профілактичним засобом вибору. Ректальний шлях при дистальних формах перевершує пероральний шлях. Пероральна доза месалазину не повинна бути менше 1,5 г на добу. Місцевим шляхом можуть бути запропоновані чергування доз кожні 2-3 дні, залежно від ефективності у кожного пацієнта. Жодного великого нового дослідження не бракує. Супозиторії мезалазину перевершують плацебо (D'Albasio, 1998). Plantago ovata (харчові волокна) виявляється таким же ефективним, як і месалазин, у контрольованому дослідженні, яке вимагає підтвердження. Це можлива альтернатива у пацієнтів з алергією на месалазин (Фернандес Банарес, 1999).

1.4. Виразковий коліт та колоректальний рак

2. ХВОРОБА КРОНА

2.1. Вступ

Антитіла до TNF-α (інфліксимаб), безсумнівно, є головним терапевтичним придбанням минулого року при хворобі Крона. Однак існує ще багато невідомих (оптимальний інтервал між інфузіями, толерантність, пізні алергічні реакції, довгострокові побічні ефекти, витрати тощо), перш ніж пропонувати це лікування першої лінії. В даний час це лікування залишається зарезервованим для пацієнтів, стійких до стандартних методів лікування або з норицями.Лікування кортикостероїдами залишається основою лікування хвороби Крона в гострій фазі; будесонід може застосовуватися як препарат першої лінії у легких випадках Мезалазин є альтернативою кортикостероїдам у середніх формах; його профілактична дія при рецидивах залишається суперечливою. Введення імунодепресантів, зокрема азатіоприну, слід пропонувати швидко у разі рецидиву або резистентності до кортикостероїдів.

2.2. Активна хвороба Крона

2.2.1. Кортикостероїди

2.3. Хвороба Крона: підтримуюче лікування та профілактика рецидивів

2.3.1. Кортикостероїди

Тривале лікування хвороби Крона глюкокортикоїдами залишається проблематичним через численні побічні ефекти цього лікування. Будесонід, хоча і переноситься краще, на жаль, не виявляється більш ефективним, ніж плацебо, у підтримці ремісії понад один рік (Ferguson, 1988). Будесонід 6 мг/добу не запобігає післяопераційним рецидивам після хірургічної резекції при запальному стенозі кишечника згідно з двома контрольованими дослідженнями (Hellers, 1999; Ewe, 1999); помірна користь з точки зору запальної активності та клінічного благополуччя виявляється лише у пацієнтів, оперованих з приводу важкої запальної активності (Hellers, 1999). З огляду на ці результати, застосування помірних доз будесоніду у прооперованих пацієнтів не може бути рекомендовано регулярно.

2.3.2. Мезалазин

Ефективність месалазину для запобігання рецидиву хвороби Крона була продемонстрована кількома дослідженнями, включаючи мета-аналіз (Camma, 1997). Однак, незважаючи на значні результати, ефективність все ще відстає від наших сподівань. Найбільше користі від цього лікування отримують пацієнти з довгостроковою хворобою Крона із ураженням клубової кишки та індукованою хірургічною ремісією.

2.3.3. Імунодепресивні та імунорегуляторні засоби

2.4. Хвороба Крона та колоректальний рак

Наявність диспластичних поліпів у ділянці хронічного коліту в принципі вважається вказівкою на користь колектомії, оскільки ймовірність наявності основної карциноми вважається дуже великою. Цю позицію можна було б переглянути в майбутньому у світлі результатів групи, яка замість хірургічного лікування провела ендоскопічну резекцію, а потім ретельно проаналізувала всі диспластичні поліпи у 53 пацієнтів з хронічним колітом (33 RCUH, 20 Crohn ). Через три роки середнього спостереження 30% пацієнтів мали нові поліпи, а у жодної - карциному (Rubin, 1999). У пацієнтів з хронічними свищами повідомлялося про наявність карциноми, що починається у нориці, що виправдовує спостереження в цій ситуації (Korelitz, 1999). Ставлення до регулярного нагляду за хворобою Крона після десяти років розвитку залишається суперечливим. Наші рекомендації залишаються незмінними: не проводити планового моніторингу після десяти років розвитку, як при виразковому коліті, за винятком молодих пацієнтів з великим ураженням кольок.

2.5. Різні

На відміну від того, що можна подумати, контрольоване дослідження не виявляє очевидної користі від психотерапії, яка не покращує лікування хвороби Крона (Jantschek, 1998). Навпаки, фізичні вправи є корисними, і навіть у сидячих пацієнтів помірна активність призводить до фізичного та психологічного вдосконалення (Loudon, 1999).