Запальне захворювання печінки у котів лікування та прогноз - Ветеринарний тиждень n °
Автор (и): Уна Келлі *, Жан-Луї Філіпп **
Функції:
* Ветеринарна клініка V24,
Вулиця Рівай 108,
92300 Леваллуа-Перре
** Ветеринарна клініка V24,
Вулиця Рівай 108,
92300 Леваллуа-Перре
Терапевтичне лікування котячого холангіту базується на трьох опорах: медична реанімація, печінкова підтримка та етіологічне лікування
резюме
При холангіті загальний стан може бути дуже поганим. Потім тварину слід реанімувати за допомогою симптоматичного лікування. Підтримка функції печінки необхідна, щоб стан не погіршувався. Встановлення точного діагнозу дозволяє встановити етіологічну терапію: медикаментозне лікування інфекції або дисимунного розладу та/або можливе хірургічне лікування жовчної обструкції. Прогноз холангіту у котів залишається невизначеним. Серйозне лікування (з можливою госпіталізацією та ретельними клінічними та біологічними спостереженнями) та найбільш відповідне можливе та тривале лікування, як правило, дають сприятливі результати.
Резюме
Запальні захворювання печінки у котів: лікування та прогноз
> Терапевтичне лікування котячого холангіту може розглядатися у три етапи: інтенсивна терапія, підтримка функції печінки та етіологічне лікування. Відповідна етіологічна терапія може бути розпочата після встановлення точного діагнозу: медикаментозне лікування інфекції або розладу імунної дисфункції та/або можливе хірургічне лікування жовчної обструкції. Прогноз холангіту у котів залишається невизначеним. Однак хороші результати можна отримати при інтенсивному моніторингу (з можливою госпіталізацією та ретельному клінічному та біологічному моніторингу) та найбільш підходящому тривалому лікуванні.
Ключові слова
Різні форми котячого холангіту мають власні гістологічні та етіопатогенні характеристики. Їх лікування є складним, оскільки воно вимагає врахування підтримки функції печінки та запобігання ускладнень, з одного боку, та лікування причини (інфекції або імунного посередництва), з іншого. Неможливо використовуватина основі доказів ліки для терапевтичного лікування холангіту у котів. Немає достатньо наукових даних, щоб дізнатись, чи ефективні представлені тут рекомендації щодо лікування насправді ефективні. Однак необхідне аргументоване ведення справи у три етапи: медична реанімація, підтримка функції печінки та, наскільки це можливо, етіологічне лікування.
1 Лікування
Медична реанімація
Ослаблений стан котів, хворих на холангіт, незалежно від того, чи є він гострим або хронічним, часто вимагає рідинної терапії. Слід контролювати підтримання електролітного балансу. Гіпокаліємія та/або гіпофосфатемія є поширеними явищами при анорексії і можуть суттєво змінити стан тварини [1].
У випадку захворювання печінки у кішок рекомендації щодо харчування є цілком емпіричними та погано задокументованими. Їжа, пристосована до захворювань печінки та готується промисловим способом, як правило, гіпертравна і доповнена аргініном та L-карнітином. Споживання білка традиційно знижується при захворюваннях печінки, тоді як це справді виправдано лише при печінковому енцефалозі. Слід віддавати перевагу високозасвоюваним джерелам білка, що мають високу біологічну цінність (наприклад, молочні продукти та варені яйця). Боротьба з анорексією та розвитком ліпідозу (або стеатозу) є найважливішим елементом. Підвищення смакових якостей продуктів шляхом підігрівання їжі та використання інгредієнтів, що покращують їх смак (наприклад, сік тунця), може бути корисним. Іноді потрібно вставити нософагеальну або езофагостомічну трубку, яку можна довше залишати на місці [1].
Печінково-жовчні захворювання часто болючі, особливо при супутньому панкреатиті і можуть вимагати використання опіоїдів (бупренорфін або метадон, якщо біль дійсно сильний) (таблиця 1) [1, 14].
Регулярно спостерігаються розлади травлення, зокрема блювота та нудота. При нейтрофільному холангіті (CN) часто зустрічаються ентерити, панкреатити та шлунково-кишкові кишки. Тому використання протиблювотних засобів видається корисним. Метоклопрамід представляє інтерес завдяки своїй прокінетичній дії [13]. Його центральна протиблювотна ефективність є суперечливою, особливо при панкреатиті. Його активність короткочасна і може бути розглянуто. через безперервна інфузія [13] Маропітант є потужним протиблювотним засобом, який добре переноситься у котів, що забезпечує хорошу шлунково-кишкову аналгезію [12, 13, 14]. Виправданим є також використання антикислот. Ранітидин, шлунковий антисекреторний засіб, має перевагу у тому, що він також має прокінетичний ефект [13].
Підтримка функції печінки
ХОЛЕРЕТИКА ТА ГЕПАТИЧНІ ПРОТЕКТОРИ
Урсо-дезоксихолева кислота має кілька терапевтичних властивостей (таблиця 2). Це полегшує відтік жовчі, розріджуючи її. Він змінює склад жовчних кислот, зменшуючи частку гідрофобних жовчних кислот, які надають токсичну дію на мембрани гепатоцитів. Крім того, він пригнічує апоптоз [16]. Окрім цієї цитопротекторної дії, він має протизапальну, імуномодулюючу та антифібротичну дію [12]. Ця молекула добре підтримується у котів [11]. Отже, це видається невід’ємною частиною лікування усіх форм холангіту [14, 16]. S-аденозил-L-метіонін (SAMe) бере участь у антиоксидантній та цитопротекторній функції печінки. Він діє, зокрема, шляхом збільшення запасів глутатіону (GSH), метаболіту, необхідного для нейтралізації пероксидів, вільних радикалів та багатьох інших оксидів. Отже, GSH має цитопротекторну дію на гепатоцити та еритроцити (які, як видається, дуже чутливі до окислення у кішок). Відсутні дослідження для підтвердження клінічної ефективності SAMe у котів, але його введення, як видається, добре підтримується та пов'язане з клінічним поліпшенням [14, 16].
Силімарин, витягнутий з розторопші, має потужну антиоксидантну, протизапальну та антифібротичну дію [12, 14, 16]. Його застосування може розглядатися при гепато-жовчних розладах у котів [16].
Вітамін Е також є антиоксидантом і нейтралізує вільні радикали. Тому він має цитопротекторну дію. Це жиророзчинний вітамін. У разі холестазу можна запідозрити дефіцит. Крім того, надлишок вітаміну Е не викликає жодних побічних ефектів. Ось чому добавки можна легко розглядати при захворюваннях печінки та холестазі [12].
Нарешті, доповнення вітамінами групи В, особливо В12, швидко стає необхідним для анорексичної кішки.
КОНТРОЛЬ ГЕМОСТАЗУ
Часто спостерігається збільшення часу згортання крові при печінковій недостатності внаслідок холангіту у котів. Печінковий синтез факторів згортання (II, VII, IX, X) зменшується. Кишкове всмоктування жиророзчинних факторів згортання (забезпечуються їжею, синтезуються мікрофлорою та поглинаються жовчними солями) можуть бути порушені анорексією, холестазом та супутніми кишковими захворюваннями.
Добавка вітаміну К1 показана при виявленні дефекту згортання. Зазвичай він відновлює кровоспинну функцію протягом декількох днів і може бути розглянутий до проведення біопсії під впливом УЗД або хірургічного втручання [1, 5]. Якщо захворювання печінки є хронічним, добавки можна застосовувати протягом 7 - 21 днів [12]. Якщо порушення кровотечі є гострим, можливо переливання крові.
ДІУРЕТИКА
Наявність асциту при хронічних захворюваннях печінки рідко зустрічається у котів. У разі рясного випоту очеревини, який може спричинити задишку через тиск на діафрагму, абдоміноцентез стає необхідним. Накопичення рідини також може спричинити гіпотонію, викликаючи активацію системи ренін-ангіотензин-альдостерон. Це може виправдати використання тіазидних діуретиків та інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту [2, 12]. Однак використання спіронолактону у котів має бути обмеженим, оскільки це пов'язано з ризиком токсичності, що може призвести до виразкового дерматиту обличчя [9]. Здається, фуросемід залишається рекомендованою молекулою переважно при асциті, проте його використання вимагає контролю рівня калію в сироватці крові.
Етіологічне лікування
АНТИБІОТЕРАПІЯ
Терапія антибіотиками, як видається, є пріоритетом у лікуванні ХН. Аеробна та анаеробна культура жовчі дозволяє адаптуватися до ідентифікованих збудників та їх чутливості. Найчастіше зустрічаються мікроорганізми Enterococcus spp., Bacteroides spp., Clostridia spp., Стафілокок і Стрептокок α-гемолітики, Сальмонели spp. [1, 4, 15].
Початок терапії антибіотиками першого ряду базується на ймовірності того, що це бактерії, перераховані вище. Тому слід застосовувати бактерицидний антибіотик широкого спектру дії, який концентрується в жовчі і не вимагає печінкового метаболізму бути активним або виводитися. (таблиця 3). Може бути розглянуто можливість застосування потенційованого пеніциліну (амоксицилін - клавуланова кислота), цефалоспорину або фторхінолону у поєднанні з метронідазолом проти анаеробних збудників [14]. Хоча основним шляхом метаболізму є печінка, кліндаміцин також є привабливим варіантом проти анаеробних мікроорганізмів, особливо при підозрі на токсоплазмоз. Левоміцетин, який іноді рекомендують, представляє потенційно проблематичну токсичність під час холестазу у котів. У Франції не існує спеціальності для системного адміністрування.
ХН вимагають тривалого лікування (принаймні від 4 до 6 тижнів лікування) [12, 14]. Такі випадки виправдовують спробу ідентифікувати, наскільки це можливо, патоген.
При лімфоцитарному холангіті (ХЛ) можливі вторинні суперинфекції, особливо під час дисфункції клітин Купфера. Вони обгрунтовують застосування антибіотичного покриття тими самими молекулами першої лінії [12].
ІМУНОСУПРЕСАНТИ, КОРТИКОТЕРАПІЯ, АНТИФІБРОТИКИ
Кортикостероїди становлять основу лікування ХЛ для боротьби з імунно-опосередкованими механізмами. В одному дослідженні оцінюється дія окремого преднізолону або лише урсо-дезоксихолевої кислоти при ХЛ. Введення преднізолону пов’язане із значно більшою тривалістю життя [11]. Її можна розглядати як молекулу першої лінії під час ХЛ, у імунодепресивних дозах, а потім зменшуючись протягом 6-12 тижнів [10]. Метою лікування є не систематичне вилікування тварини, а мінімізація клінічних ознак та уповільнення прогресування захворювання [11, 12]. Можна використовувати інші імунодепресивні засоби: циклоспорин А, метотрексат, хлорамбуцил. Азатіоприн виявляє токсичність у котів, що забороняє його вживання.
Хлорамбуцил можна використовувати, зокрема, як другий рядок, якщо реакція на кортикостероїди не є задовільною [12].
Вартість та/або побічні ефекти (лейкопенія, блювота) метотрексату та циклоспорину А обмежують їх використання [12].
При гострому нейтрофільному холангіті іноді може бути виправданим випадкове застосування кортикостероїдів у протизапальній дозі (преднізолон у дозі 0,5-1 мг/кг/добу) протягом коротких періодів, особливо коли супутнє хронічне запальне захворювання кишечника. Кортикостероїди полегшують відтік жовчі, зменшуючи запалення жовчовивідних шляхів, з іншого боку, їх тривале застосування здається більш сумнівним.
Через свої протизапальні та антифібротичні властивості, визнані у людей, колхіцин може бути цікавим альтернативним рішенням під час ХЛ, особливо у поєднанні з преднізолоном. Однак клінічного дослідження, що підтверджувало б його ефективність, не існує. Його застосування може супроводжуватися шлунково-кишковими побічними ефектами.
ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ/ХОЛЕЦИСТОЕНТЕРСТОМІЯ
Розгляд хірургічного втручання на жовчному міхурі може бути виправданим у випадку занадто густого осаду жовчі або повної закупорки жовчних проток (Фото). Останнє може бути пов’язане із запаленням та/або фіброзом жовчних проток та/або наявністю жовчнокам’яної хвороби. Розпізнавання за допомогою УЗД причини позапечінкового холестазу може бути ускладненим, зокрема супутнім порушенням функцій жовчовивідних шляхів, підшлункової залози та дванадцятипалої кишки. Іноді лише хірургічне дослідження може уточнити діагноз [3, 6, 10]. Може бути розглянута холецистектомія або холецистоентеростомія. Ці процедури лікують відносну терміновість обструкції жовчних проток, але не всі клінічні ознаки печінково-жовчної хвороби. Пери- та післяопераційна смертність цих хірургічних втручань залишається високою [3, 10].
2 Прогноз
Про прогноз CN або LC існує мало даних. У дослідженні, яке повідомляло про 15 випадків ХН, 8 котів вижили більше року після встановлення діагнозу із середньою виживаністю 29 місяців [7]. В іншій публікації, яка описує 6 випадків, 5 вижили. Шостий мав інтеркурентний стан, який вимагав евтаназії [4]. Тому прогноз для ХН був би відносно хорошим, хоча клінічні прояви важкі. Деякі випадки повторюються незабаром після початкового лікування. Тривала антибіотикотерапія, ідеально вибрана з антибіограми, може зменшити ризик рецидивів. Якщо для лікування непрохідності жовчовивідних шляхів необхідна операція, прогноз виглядає набагато стриманішим. Одночасна наявність панкреатиту та/або запального захворювання кишечника також ускладнює лікування та прогноз НЗ.
Багато котів з ХЛ досить сприятливо реагують на лікування. Старе дослідження повідомляє, що з 21 випадку ХЛ лише 6 котів загинули або були евтаназовані [8]. В іншому дослідженні 25 випадків портального лімфоцитарного гепатиту медіана виживання становила 37 місяців [7]. Шістнадцять з 25 котів прожили більше року. Нарешті, остання публікація, яка порівнює дві монотерапії у 26 котів з ЛК, повідомляє про середню загальну виживаність 795 днів (із середнім віком при діагнозі 12,3 року). В один рік 75% котів були живими, 56% у 2 роки, 35% у 3 роки [11]. Ступінь клінічної картини має прогностичне значення [11]. Кажуть, наявність перитонеального випоту має гірший прогноз, ніж при жовтяниці. Деякі коти з ЛК потребують повторної терапії кортикостероїдами або потребують тривалих низьких доз преднізолону.
Висновок
Лікування холангіту вимагає лікування, іноді вимагає госпіталізації та, у всіх випадках, підтримки та контролю функції печінки протягом тривалого періоду. Для розмежування CN та LC в ідеалі необхідна біопсія. Точний діагноз (гістологічний, бактеріологічний) дозволяє встановити оптимізоване лікування. Він часто довгий і не виключає ризику рецидиву. Досі існує мало даних про тривалість життя котів, хворих на холангіт, але, схоже, вони вказують на те, що терапевтичне лікування часто є ефективним, незважаючи на початковий прогноз, який оцінюється як дуже невизначений.