Запитання з повсякденної практики; DGFF

1.1 Хіломікронемія

Порушення жирового обміну, які можуть спричинити біль у животі

34-річний пацієнт представляє себе на практиці і скаржиться на те, що вчора, а також сьогодні вранці мав сильний біль, схожий на судоми. Коли його запитали, він заявив, що він був два дні тому на дні народження свого батька і вживав багато алкогольних напоїв і добре і багато їв. Через сильний біль у животі він з вчора нічого не їв, просто випив чаю. Клінічне обстеження показало 34-річного пацієнта у доброму загальному стані, зріст 180 см, вагу 88 кг. Артеріальний тиск 160/95 мм рт.ст., частота пульсу 76/хв. Регулярні дії серця, відсутність дефіциту пульсу. При дослідженні живота не було помітних знахідок, на даний момент часу не було чутливості до тиску, вислуховувались лише жваві шуми кишечника. Визначення лейкоцитів, яке було проведено негайно, дало непомітну знахідку - 8500 Г/л, а для альфа-амілази - 180 О/л. Після того, як симптоми більше не зберігаються, для подальшої діагностики було призначено визначення показників печінки, функції нирок та ліпідів крові, і пацієнта передзвонили на наступний ранок.

Діагностика та висновки

Коли пацієнта повторно представили, йому повідомили, що він має значний розлад ліпідного обміну. Концентрація тригліцеридів становила 4700 мг/дл, холестерину - 1100 мг/дл, холестерину ЛПВЩ - 26 мг/дл, а холестерину ЛПНЩ - 106 мг/дл. Після того, як пацієнт вже протримався 36 годин відмови від їжі, можна було припустити, що на момент скарг на черевну порожнину концентрація тригліцеридів була приблизно в 2,5 рази вищою, тобто щонайменше 10 000 мг/дл. З цього можна зробити висновок, оскільки значно підвищена концентрація тригліцеридів знижується в середньому на 50% на день, коли немає їжі.

Діагноз хіломікронемії з дискомфортом, схожим на судоми в животі, можна поставити на підставі анамнезу та даних ліпідів крові. Скарги, схожі на спазми живота, зумовлені порушеннями мікроциркуляції (через дуже високу концентрацію тригліцеридів) в області тонкої кишки. Під час опитування пацієнт далі заявив, що у його батька також було відомо, що він має порушення обміну ліпідів, який не має нічого спільного з холестерином, а з іншим типом жиру в крові. На основі інформації можна було зробити висновок про наявність у пацієнта сімейної гіпертригліцеридемії, яка через алкоголь та надлишок калорій перетворилася на хіломікронемію.

Щоб уникнути чергового загострення, пацієнту терміново порадили спершу нормалізувати свою вагу, утриматися від алкоголю та обмежити споживання вуглеводів, що швидко засвоюються. Ці дієтичні заходи, безумовно, є першочерговими при лікуванні порушень ліпідного обміну при підвищених рівнях тригліцеридів.Ліки рідко є достатньо ефективними при дуже високих концентраціях тригліцеридів і не можуть запобігти загостренню через неправильне надмірне харчування.

обговорення

Цей розлад ліпідного обміну, сімейна гіпертригліцеридемія, ймовірно, не пов’язаний із суттєво підвищеним серцево-судинним ризиком; головна мета терапії - уникнути гострого загострення з виникненням хіломікронемії. Ця хіломікронемія особливо небезпечна, оскільки збільшує в’язкість плазми і може спричинити важкий панкреатит.

Як і в цьому випадку, біль у животі також може бути викликаний порушеннями мікроциркуляції в області тонкої кишки або напругою в капсулах печінки та селезінки, оскільки ретикулоендотеліальна система намагається усунути хіломікрони шляхом фагоцитозу. Інші клінічні симптоми включають еруптивні ксантоми (рис. 1), парестезії та короткочасні розлади пам'яті.

У випадку вже існуючого атеросклерозу, помітне збільшення в'язкості крові може спровокувати, наприклад, стенокардію або розлад кровообігу в мозку. Такі гострі ускладнення виникають внаслідок концентрації тригліцеридів близько 1000 мг/дл, але загалом у постраждалих пацієнтів відносно рідкісні. Діагноз можна поставити за допомогою так званого тесту на холодильник, при якому плазму або кров залишають стояти кілька годин при 4 ° за Цельсієм, потім хіломікрони оформляють у рамки і діагноз можна чітко поставити (рис. 2).

Якщо присутня хіломікронемія, слід зазначити, що певні параметри сироватки визначаються неправильно низькими, оскільки хіломікрони займають значну частку водної частини крові. На 1000 мг/дл тригліцеридів значення, наприклад, для електролітів, особливо калію, слід коригувати вгору на 3-5%. У пацієнта концентрація калію 2,5 ммоль/л не буде свідчити про гіпокаліємію, а навпаки, про граничну концентрацію калію. Слід зазначити, що альфа-амілаза не є хорошим параметром для діагностики панкреатиту, оскільки інгібітор альфа-амілази зустрічається приблизно в двох третинах випадків.

Тому вам доведеться використовувати ліпазу або технічні процедури для діагностики гострого панкреатиту. З цієї причини у пацієнта також визначали ліпазу, а також проводили УЗД підшлункової залози. Обидва висновки були нормальними. Порожній живіт для визначення кальцифікацій підшлункової залози (з питанням про те, чи вже закінчився панкреатит) відмовлявся, оскільки при панкреатиті, викликаному гіпертригліцеридемією, зазвичай немає кальцифікації. Це навіть можна використовувати для диференціальної діагностики алкогольного панкреатиту.

Придбана хіломікронемія, яку раніше називали гіперліпопротеїнемією типу V, не є патогенетичною одиницею, а скоріше іншими порушеннями ліпідного обміну, такими як сімейна гіпертригліцеридемія (як описано у пацієнта), сімейна дисбеталіпопротеїнемія (раніше гіперліпопротеїнемія II типу за Фредріксонідом) або сімейна комбінована гіперліпідемія які загострюються від надлишків їжі.

Подальший прогноз знаходиться в руках пацієнта, оскільки будь-яка харчова помилка впливає на концентрацію тригліцеридів. Після масового прийому алкоголю та швидко засвоюваних вуглеводів слід очікувати загострення тригліцеридів. Адаптована дієта, відмова від алкоголю та простих солодких напоїв, а також розподіл їжі протягом дня (шість невеликих прийомів їжі) в більшості випадків допоможе запобігти важким гострим ускладненням.

1.2 Генералізований атеросклероз без фактора ризику?

Сімейна дисбеталіпопротеїнемія (раніше гіперліпопротеїнемія III типу за Фредріксоном)

Після тимчасової ішемічної атаки 50-річний пацієнт потрапив до лікарні для подальшої оцінки. Допплерівське сонографічне дослідження артерій, що постачають мозок, показало важкий стеноз внутрішньої сонної артерії праворуч. У сімейній історії не було інсультів та інфарктів. Артеріальний тиск ніколи не був би підвищений, навіть під час перебування в стаціонарі він знаходився в межах норми зі значеннями близько 140/85 мм рт.ст. Вага тіла становив 67 кг при зрості 162 см.

Діагностика та висновки

Визначення значень ліпідів у крові призвело до таких висновків:

Загальний холестерин: 271 мг/дл
Тригліцериди в сироватці крові: 265 мг/дл
ЛПВЩ холестерин: 46 мг/дл
ХС ЛПНЩ: 172 мг/дл.

Було домовлено, що настільки помірне підвищення рівня холестерину та тригліцеридів не може бути причиною раннього початку стенозу в артеріях, що постачають мозок. Тому також було розпочато визначення ліпопротеїну (а), фібриногену та гомоцистеїну, але в кожному випадку були отримані нормальні результати.

Зважаючи на наявність клінічно значущого атеросклеротичного ураження, звичайно також були обстежені інші річкові ділянки на відповідні зміни. Доплерівське сонографічне вимірювання показало суттєво знижений артеріальний тиск на лівій нозі (систолічний 90 мм рт. Ст.), А ергометрія показала значні зміни сегмента ST над задньою стінкою при навантаженні 75 Вт. Потім ішемічну хворобу підтвердили ангіографічно, в області лівої коронарної артерії виявили 75% стеноз. Відповідаючи на конкретні запитання, пацієнтка зазначила, що приблизно через 1 км ходьби біль у лівій нозі виник, але вона знову зникла після короткого часу, і двічі у неї стискалося в грудях при швидкому підйомі по сходах, що вона трактувала як задишку під час навантаження . В іншому випадку анамнез був порожній, пацієнтка лише сказала, що приймала таблетки протягом 15 років, і як тільки на обох ліктях з’явилися шкірні зміни, які мали б вигляд псоріазу. Але після того, як вони не стали більшими і зникли знову через 8 тижнів, вона б не сприймала їх серйозно.

50-річна пацієнтка страждала загальним атеросклерозом без виявлення сімейної історії або серйозних факторів ризику.

Єдиною, хоча і трохи помітною, була незначна зміна показників ліпідів у крові. Тому було вирішено повторити значення та провести електрофорез ліпідів. З лабораторії повернувся такий результат:

Холестерин в сироватці крові: 287 мг/дл
Тригліцериди в сироватці крові: 272 мг/дл
ЛПВЩ холестерин: 47 мг/дл
ХС ЛПНЩ: 124 мг/дл
Широка бета-смуга в електрофорезі ліпідів

Цей висновок говорить на користь сімейної дисбеталіпопротеїнемії (раніше гіперліпопротеїнемія III типу за Фредріксоном). Холестерин ЛПНЩ потрібно було визначати після ультрацентрифугування, оскільки формула Фрідевальда для розрахунку холестерину ЛПНЩ не може використовуватися при цьому порушенні ліпідного обміну.

Таким чином, причина загального атеросклерозу була зрозумілою. Сімейна дисбеталіпопротеїнемія пов’язана з високим ризиком розвитку ішемічної хвороби серця, а також стенозів в артеріях, що забезпечують мозок і ноги. Прояв цих ускладнень часто відбувається до 50 років. Незважаючи на лише незначне підвищення рівня тригліцеридів та холестерину, існує значне збільшення ризику розвитку атеросклерозу. Порушення є відносно рідкісним: кожен 10 000 нашого населення має сімейну дисбеталіпопротеїнемію. Однак їх раннє виявлення має велике значення через надзвичайно високий ризик атеросклерозу. У сімейному анамнезі атеросклерозу, на відміну від усіх інших генетичних порушень ліпідного обміну з підвищеним серцево-судинним ризиком, порожньо. Однак показовим є настільки ж виражене підвищення рівня холестерину та тригліцеридів (коефіцієнт 0,8 - 1,2). Однак це стосується лише випадків, коли використовуються дані концентрації у мг/дл (якщо значення в ммоль/л, відсоткова різниця до верхнього граничного значення для холестерину та тригліцеридів порівняно велика).

У обговорюваного пацієнта фактором прояву стало збільшення ожиріння та гіперкалорійна дієта з високим вмістом жиру. Можливо, це було серйозніше до менопаузи, оскільки «таблетці» вводили естрогени. Зміни шкіри, про які повідомляє пацієнт на ліктях, слід інтерпретувати як туберо-еруптивні ксантоми. Вони виникають переважно вентрально над колінними суглобами або в ліктях. Іншими клінічними симптомами можуть бути ксантоми лінії кистей, лінії кистей здаються коричневими.

Чому сімейна історія порожня для атеросклеротичних ускладнень? Один алель аполіпопротеїну Е успадковується від батька, один - від матері. Найпоширенішим алелем є E 3. Ймовірність того, що батько та мати мали фенотип E 2/3 або E 2/4, набагато більша, ніж у одного з батьків також був E 2/2 (лише 1% у популяції), тобто сімейна дисбеталіпопротеїнемія.

Що тепер можна робити терапевтично? Звичайно важливо вимкнути фактор прояву. Зниження ожиріння та поліпшення дієти мають тут важливе значення. Тому пацієнт отримував поради та тренінги щодо модифікованої жиром дієти, вміст енергії якої був призначений для зменшення ваги. Принципи дієти, модифікованої жирами:

Вуглеводи: 50-60%
Білок: 10-20%
жиру