Защемлені пахові та грудні грижі; торакотомія
Конфіденційність та файли cookie
Цей веб-сайт використовує файли cookie. Продовжуючи, ви погоджуєтесь, що ми їх використовуємо. Дізнайтеся більше, зокрема, як керувати файлами cookie.
(оновлено 18.03.15)
защемлена права пахова грижа
Грижі травлення - це витіснення структур із звичного внутрішньочеревного положення. Найчастіше можна почути «зовнішні» грижі, оскільки їх зміст - це екстеріоризація травних органів через природне отвір черевної стінки, яке в нормальному стані просто пропускає кілька тонких елементів, як правило, судинно-нервові ніжки. Є також кілька рідкісних внутрішніх гриж, спосіб виявлення яких - оклюзійний синдром.
Серед гриж травлення пахові грижі є найпоширенішими, на них припадає майже 80% зовнішніх гриж. Потім з’являються стегнові або грудні грижі, грижі на черевному або рубцевому розрізі, пупкові грижі та деякі надзвичайно рідкісні грижі. Це хороший тип опису випадків задушення грижі.
Ми розрізняємо грижі за їх вродженим або набутим походженням, ці первинні або вторинні.
Пахова область розташована в нижній частині нижнього та зовнішнього квадрантів живота, клубових ямках, у місці з'єднання з коренем стегна. Нижня межа визначається паховою зв'язкою, яка вставляється назовні на передньо-верхній клубовий відділ хребта задньої кістки (кістка, що утворює таз) і всередині лобкового горбка.
Анатомія пахової області
У чоловіків паховий канал - це прохід сім'яного канатика (що включає сім'явивідної протоки та його судини), що надходить зсередини живота (але позаочеревинно) від насінних бульбашок та передміхурової залози, щоб зануритись у бурсу, що закінчується придатком над Цей регіон спочатку був у чотириногих ссавців дуже добре захищеним, тому грижі там є винятковими. Перехід до стояння у людини призвів до деяких змін в регіональній анатомії, створюючи точку слабкості, особливо під косими м'язами живота.
Це не просто отвір у шлунку, а сукупність м’язових та зв’язкових структур, що складають канал. Цей паховий канал довжиною від 3 до 5 см, косий, має 2 отвори, один глибокий і один поверхневий, має 4 стінки. У нормальному стані цей проток не містить жодної травної структури, навіть тканин очеревини (серозна оболонка, що покриває кишечник). Стінки цього каналу утворені апоневрозом, залежним від поперечної фасції, мембрани, що покриває глибоку поверхню м’язів живота.
У жінок очевидно немає сім'яного канатика, крім волокнистого залишку (кругла зв'язка матки), який втрачається в целюлозно-жировій тканині великих статевих губ.
У нормальному стані набір поєднується так, що, незважаючи на цей прохід, канал не допускає "витоку" внутрішньочеревного вмісту назовні. Але у пацієнтів з паховими грижами сполучна тканина частково не працює. Коли біомеханічні обмеження сильні, система може бути перевантажена і дозволити грижу.
Етіології
Непрямі грижі проходять через внутрішнє пахове кільце, проходять через паховий канал і виходять у зовнішнє пахове кільце. Походженням є стійкість перитонеально-вагінального каналу, який ембріологічно служив для проведення яєчка з внутрішньої сторони живота до мошонки. Це грижа, яка може виникнути у маленької дитини, але може відновитись у зрілому віці. Переважає правий бік, може бути пов’язаний з ураженнями під час великих апендектомій.
Це грижі, які можуть бути великими, легко поширюючись на мошонку. Вони мають вузьку шийку і знаходяться поза епігастральних судин. При огляді ці грижі не відразу досягають максимального обсягу при стоянні. Як і в положенні лежачи, їх зменшення відбувається не відразу.
Защемлення гриж завжди можливе.
Прямі грижі виступають з пахового каналу всередину, не покриваючись оболонками сім’яного канатика. Це набуте ураження, частково пов’язане зі старінням, напругою та підвищенням внутрішньочеревного тиску. Вони рідко бачаться до 40 років і, ймовірно, будуть двосторонніми.
Це грижі, добре обмежені зовнішнім паховим отвором, з широкою шийкою, розташованою медіально до епігастральних судин. Стоячи, ці грижі швидко досягають максимального обсягу. Лежачи, вони відразу зменшуються.
Вони мало схильні душити один одного.
Грижі поєднують в собі два механізми, які називаються брюшними грижами. Такий травний паразитоз, як аскаридоз, може спричинити защемлення грижі.
Кроральні або стегнові грижі проходять через стегновий отвір, нижче дужки, що проходить через стегнову артерію, вену та нерв. Пахова грижа була класичним типом грижі у чоловіків та грудною грижею у жінок, але насправді це не так стереотипно.
Патофізіологія защемлення грижі
Грижі, які більше не зменшуються, зумовлені вузькою і жорсткою шийкою грижового мішка з великим обсягом мішка або утворенням спайок між вмістом і стінкою мішка, що, як правило, стосується старих гриж.
При великій грижі травний вміст утворює петлю, а на шиї, найвужчій частині, просвіт кишечника може заблокуватися. Це створює оклюзію, і петля буде розширюватися. По-друге, додається звуження.
Венозна та лімфатична оклюзія - це перший крок до спричинення набряків тканин, посилення розпирання та підвищення венозного тиску. По-друге, зрошення артерій переривається, що призводить до ішемічного некрозу.
При грижі, яка містить лише сальник, цей некроз залишається стерильним, але якщо грижа містить кишечник, кишечник стане гангренозним і сфацелатним. Після перфорації, насичена бактеріями рідина поширюється в черевну порожнину, викликаючи перитоніт і септичний шок.
Деякі грижі не зводяться без задушення, іноді кажуть, що вони ув’язнені.
Іноді проблемою є не грижа, а сам вміст, особливо у випадку вмісту, відмінного від травної петлі: апендикс, дивертикул Меккеля, хоботок. Запальний процес викликає апендицит, дивертикуліт, сальпінгіт, що імітує защемлену грижу.
Деякі грижі мають певний тип:
- ковзаюча грижа, де сегмент травного тракту утворює стінку грижового мішка
- Грижа Ріхтера, коли в грижі знаходиться лише одна стінка тонкої кишки (латеральне защемлення)
- грижа Мейдла або W-подібної форми, ретроградне задушення, де 2 тонкі ручки ув'язнені, а проміжна петля - внутрішньочеревна. У разі задушення вражається саме остання.
Позитивний діагноз
Клінічний діагноз грижі не дуже складний, зазвичай це помірний біль, іноді просто дискомфорт в паховій області. Це пов’язано з набряком, який м’який, оскільки містить або сальну тканину, або кишковий «лікоть». Ця набряклість не є постійною, оскільки вміст грижі, що слідує за рухами, зусиллями, що підвищують внутрішньочеревний тиск (кашель, штовхання), або екстерналізується, або інтерналізується.
Той факт, що грижа може проникнути всередину, є ознакою неускладнення, вона залишається «скорочуваною» або спонтанно, або шляхом маніпуляцій.
Защемлена грижа - це грижа, яка вже не може спонтанно потрапити в живіт, або через те, що вміст грижового мішка занадто великий, або шляхом скручування сегмента кишки та її ніжки на собі. Отже, паховий набряк постійний, незалежно від положення, складніший, ніж класична грижа. Грижа вже не імпульсивна до кашлю або штовхання.
Ця задушена грижа є дуже болючою і пов’язана із картиною кишкової непрохідності: рання блювота, пізніша зупинка матеріалів та газів (крім випадків вмісту товстої кишки в грижі), рівні оклюзії на рентгені живота без підготовки. При сальниковій грижі може бути відсутність повного прикусу і просто реактивна кишка або взагалі відсутність оклюзійного симптому.
Існує мало атипових форм, швидше діагностичних труднощів залежно від віку та місцевості, особливо коли ситуація ускладнена (дитина, літній чоловік, розумова вада, деменція).
Зупинка матеріалів та газів може бути недостатньою, і навпаки, спостерігається діарея, яка так чи інакше рідко буває, запор або навіть ректальна кровотеча. Біль може бути слабко локалізованою, наприклад, біль з низькою колікою, особливо помітна пізніше із зображенням оклюзії переднього плану та метеоризмом живота.
Зазвичай стан шкіри нічим не примітний, але місцеве почервоніння вже може свідчити про перехід до некрозу. У деяких культурах різні місцеві методи лікування можуть погіршити стан шкіри (скарифікація). Гнійно-стеркоральна флегмона є завершальною стадією защемленої грижі, яка стала винятковою, коли гангрена вражала мішок і оболонки, одночасно поважаючи очеревину. Без лікування це призводить до летального результату, але іноді може призвести до внутрішньо-шкірної нориці.
У пацієнтів з дуже жирною черевною стінкою клінічний діагноз при огляді грижових отворів може бути важким.
Біологія не є важливою для діагностики, але є частиною передопераційної та інтенсивної терапії. Гіперлейкоцитоз спостерігається досить часто, дуже високий він свідчить про рівень зараження.
Диференціальна діагностика
Хоча грижа частіше, ніж інша патологія на паховому рівні, деякі різновиди можна сплутати з паховими набряками іншого походження: гідроцеле, ектопічний яєчко, ліпома, епідидимальна кіста, гематома та більш віддалена грижа стегна, лімфаденопатія, пухлина, аневризма стегна. Були помічені рідко хворобливі грижі, які не були задушені, але містять гострий апендицит.
Для дитини віком до року непряму грижу буває дуже важко відрізнити від перекруту яєчка, що іноді виникає не безпосередньо перекрутом, а ішемічним здавленням на судинах яєчка. В обох випадках показано екстрене хірургічне дослідження.
УЗД
стрункі петлі, розширені в защемленій паховій грижі
У багатьох ситуаціях діагноз є клінічним, і немає необхідності в подальших обстеженнях, зокрема недоречно витрачати час на запит на УЗД або КТ замість думки хірурга безпосередньо.
У формах, де оклюзійних ознак не вистачає (і за умови відсутності шоку), оцінювач може використовувати УЗД для прийняття рішення про оперативне рішення.
Ультразвук в основному застосовується для диференціальної діагностики, коли картина незрозуміла або коли у пацієнта є велика хронічна грижа, яка навряд чи буде реінтегрована, але яка не задушена і, отже, не є причиною.
У контексті приложкового УЗД за допомогою ультразвуку FAST його можна проводити на будь-якій грижі, яка підозрюється у задушенні.
Він розрізняє дрібні задушені петлі або сальник, візуалізує зупинену перистальтику або броунівські рухи, як при обструкції тонкої кишки, периферичному випоті в шлунково-кишковому тракті. Вигляд рідини на УЗД завжди безехогенно-чорний, тонкі петлі часто дуже розширені, візуалізація дуже проста. Тонкі петлі можуть мати ізоехогенний вміст матеріалу, але зазвичай містять анехогенну рідину, яка підкреслює складки на слизовій (що дозволяє їх відрізнити від рідинних колекцій іншого походження). Стиснення зондом (лінійний високочастотний, іноді низькочастотний «абдомінальний» зонд при ожирінні) є болючим і не дає можливості розчавити розширену петлю. Вона може візуалізувати шийну грижу. Доплерографія - це більш делікатна інтерпретація життєвості стіни.
Защемлена пахова грижа, наявність тонкої кишки в грижі та випіт рідини
защемлена грижа, область тім’яного дефекту
защемлена грижа, що містить сальник і невеликий периферичний випіт
Для сканування
права пахова грижа, задушена на КТ з невеликою перфорацією через наявність повітря поза шлунково-кишкового тракту в грижовій сумці
Теоретично це не той іспит, який слід призначити для підозри на задушену грижу. Це трохи зіпсовано, оскільки грижові отвори доступні для клінічного обстеження, а ультразвук у разі сумнівів робить його менш інвазивним.
Однак, якщо діагноз вагається у причині прикусу, якщо живіт важко дослідити (ожиріння, вже наявні рубці), або пацієнт не може чітко повідомити про симптоми, і КТ може бути виконано негайно (КТ без ін'єкції більш ніж достатньо), можна вважати, щоб уникнути ризикованої лапаротомії.
Також іноді легше отримати екстрене сканування від лікаря-рентгенолога, ніж від виклику рентгенолога ...
грижа правої стегнової кістки, задушена на КТ, вимагається для етіологічної оцінки кишкової непрохідності
Лікування полягає у непрохідності кишечника, поєднанні анальгетиків, можливо парентеральних морфінів та регідратації електролітів, або навіть лікуванні септичного шоку. Аспірація травного тракту корисна у разі перешкоди. Профілактика антибіотиками, як правило, потрібна у разі хірургічного втручання.
Скорочення
спроба зменшити велику праву пахову грижу
Деякі грижі, помічені на ранніх стадіях, коли загальний стан не змінюється, а грижа, як було відомо до цього, легко піддається зменшенню, можна лікувати ручними спробами зменшення грижі або таксі, можливо, приклавши лід до живота.
Незважаючи на очевидну простоту, це жест, який не є тривіальним, і повинен виконуватися лише в хірургічних умовах або за певних обставин у разі повної депривації. У ньому більше місця при непрямих грижах у немовлят, ніж у дорослих, виконується хірургом, знайомим з дитячою хірургією. Він завжди повільний і поступовий, і якщо він неефективний, його не слід продовжувати.
Основним ризиком таксі є погіршення ситуації або масове придушення складної грижі в животі з тимчасовим поліпшенням картини та продовженням механізму ішемії та сфацеле. У разі успіху необхідний моніторинг пацієнта в хірургічному середовищі для досягнення більш традиційного хірургічного лікування.
Хірургія
хірургічне лікування пахової грижі
Невідкладна операція - найкраще лікування защемлених гриж під загальним наркозом. Відкласти втручання через обмежену працездатність - це значний ризик. Це тим більше неприпустимо, оскільки іноді установки на операційний стіл та анестезії достатньо, щоб звільнити грижу, яка раніше була незводимою. У цих випадках сприятливого розвитку операція все ще потрібна. У гіршому випадку місцева анестезія залишається можливою, але спінальна анестезія не бажана, коли гемодинамічний стан є нестабільним.
Розріз зазвичай роблять на паховому рівні, і термін келотомія колись використовувався для опису маршруту спочатку, а не лапаротомії. Він спрямований на оголення грижового мішка та його вмісту, оцінку життєвості петлі, іноді шляхом зігрівання грижі, реінтеграції або резекції ділянок некрозу. Зменшена маса грижі вимагає хірургічного втручання. На сьогодні регульоване лікування грижі в основному проводиться за допомогою лапароскопії.
Ускладненнями цієї операції є, крім місцевих ускладнень, таких як гематоми або абсцеси стінки, погіршення загальної картини, коли грижа була реінтегрована без резекції, коли вона представляла прикордонний стан. Ми можемо спостерігати стійкість кишкової непрохідності, незважаючи на хірургічне лікування у випадку іншої пов’язаної причини непрохідності: дивертикулу, подвійного мішка. Потім ми повинні втрутитися знову.
Більш важкі ускладнення можливі при вторинному перитоніті, мезентеріальному інфаркті при великому тромбозі мезентеріальних вен, нижчих травних кровотечах, особливо пізніх при кишковому геморагічному інфаркті та септичному шоці.
Поза операцією, навіть через роки, оклюзії на фланцях або звуження рубців все ще можливі.
Профілактика грижових випадків заснована на хірургічному лікуванні перевірених гриж з встановленням протезів, що стало еталоном, а не зашиванням пахового отвору. Можливі рецидиви, незважаючи на все.
келотомія при паховій грижі
Kamina P, Clinical anatomy volume 3 Thorax Abdomen, Maloine edition
Hershman M, Mann DV, Les hernies, Chirurgie clinique під керівництвом Генрі М.М., Томпсона JN, видання De Boeck
Detrie P, Екстрена хірургія, видання Masson
Lejars F, Екстрена хірургія, видання Masson