Застосування діуретиків при гострій та хронічній нирковій недостатності та при синдромі
резюме
Діуретики часто застосовуються при лікуванні набрякових станів. Вони пригнічують реабсорбцію натрію з ниркових канальців, викликаючи тим самим посилене виведення натрію та води. Існує три категорії діуретиків, залежно від місця їх дії: проксимальні діуретики, петльові діуретики та дистальні діуретики. Їх дозування слід коригувати у пацієнтів з гострою та хронічною нирковою недостатністю або нефротичним синдромом. Мета діуретиків при гострій нирковій недостатності полягає насамперед у підтримці діурезу, щоб уникнути необхідності очищення поза нирками. Часто потрібна безперервна інфузія петльових діуретиків та додавання дистальних діуретиків. При хронічній нирковій недостатності діуретики необхідні для лікування супутньої артеріальної гіпертензії та набряків. Петрові діуретики слід застосовувати спочатку з корекцією дози. Комбінація з дистальними діуретиками може бути корисною. Нарешті, лікування нефротичного синдрому зазвичай вимагає збільшення доз діуретиків та частоти їх прийому.
Вступ
Знання про сечогінні препарати сягають часів античності. Деякі рослини, такі як ніелло та фрукти, такі як вишня, інжир та оливка, були вже описані Плінієм Старшим як діуретики (23-79 рр. Н. Е.) І використовувались римлянами в державах демата. 1
Поява сучасних петльових діуретиків і тіазидів у середині минулого століття, позбавлених побічних ефектів ртутних діуретиків, що використовувались раніше, з одного боку, зробило революцію в лікуванні артеріальної гіпертензії, а з іншого боку, дозволило ефективне лікування набряків. На додаток до серцевої та печінкової недостатності, набряки зазвичай спостерігаються при нирковій недостатності та нефротичному синдромі. Однак використання діуретиків при нефропатіях вимагає адаптації способу їх введення та дозування для досягнення кращої терапевтичної ефективності. Метою цієї статті є розглянути, як патофізіологія ниркових захворювань впливає на ефективність загальновживаних діуретиків та як це виправити за допомогою відповідних терапевтичних стратегій.
Механізми дії діуретиків
Діуретики діють, пригнічуючи механізми реабсорбції натрію в різних частинах нефрону і, таким чином, спричиняють підвищену екскрецію натрію та води (рис. 1). Кількість виділеного натрію відображає різницю між кількістю відфільтрованих та реабсорбованих вздовж нефрону. Понад 99% відфільтрованого натрію зазвичай реабсорбується. Транспорт натрію обумовлений дією повсюдного насоса Na-K-ATPase, розміщеного в базолатеральній мембрані трубчастих клітин. Це, обмінюючи внутрішньоклітинний натрій із позаклітинним калієм, створює електрохімічний градієнт, сприятливий для реабсорбції відфільтрованого натрію. З боку просвітньої мембрани транспортери, специфічні для різних областей нефрону, сприятимуть надходженню натрію в канальцеві клітини. Тому діуретики впливатимуть на ці транспортери, інгібуючи їх. Їх номінал визначається тим, де вони працюють. Зазвичай їх класифікують на три категорії: проксимальні діуретики (інгібітори манітолу та карбоангідрази), петльові діуретики та дистальні діуретики (тіазиди та калійзберігаючі діуретики).
Переважна більшість діуретиків міцно зв’язується з альбуміном плазми у судинному відділі. Окрім спіронолактону та осмотичних діуретиків, діуретики активно секретуються з проксимального канальця в просвіт канальців, перш ніж дійти до місця їх дії більш дистально.
Проксимальні діуретики
Інгібітори карбоангідрази (ацетазоламід) запобігатимуть реабсорбції бікарбонатів у проксимальних канальцях, а також іонам натрію та хлору. Вони не є дуже потужними діуретиками, оскільки карбоангідраза переважно міститься в проксимальних канальцях, і натрій, що не реабсорбується на цьому рівні, буде більш дистально. Основним їх свідченням є дематозні стани з метаболічним алкалозом, який виявляється при хронічних легеневих обструктивних синдромах, де збільшення бікарбонатурії відновить більш задовільний кислотно-лужний баланс і збільшить екскрецію натрію. 2 Основними побічними ефектами є ацидоз та гіперчутливість до сульфаніламідів.
Осмотичні діуретики (маніт) діють, пригнічуючи реабсорбцію води вздовж канальця, і, отже, зменшують на петлі Генле сприятливий градієнт для транспорту натрію до внутрішньоклітинного просвіту. Їх основними показаннями є набряк мозку та запобігання прогресуванню гострого канальцевого некрозу, особливо при нирковій недостатності при рабдоміолізі. 3 Їх використання вимагає особливої обережності через ризики збільшення обсягу та гіперосмолярності. 4
Петлеві діуретики
Фуросемід, торасемід, буметанід, піретанід та етакринова кислота
Вони діють на рівні висхідної петлі Генле, блокуючи транспортер натрій-калій-хлор. Це найсильніші діуретики і можуть збільшити виведення натрію до 20-25% відфільтрованого навантаження. 4 Вони застосовуються при будь-яких дематозних станах, при артеріальній гіпертензії та при лікуванні гіперкальціємії у поєднанні з промиванням водою. 5 Їх побічними ефектами є виснаження об’єму, азотемія, гіпокаліємія, метаболічний алкалоз, гіперурикемія, гіпомагніємія та ототоксичність.
Етакринова кислота, єдиний петльовий діуретик, який не є похідним сульфаніламідів, лише рідко застосовується через значну ототоксичність, і її використання повинно бути призначене для пацієнтів з алергією на інші діуретики.
Дистальні діуретики
Тіазиди (гідрохлоротіазид, хлорталідон)
Вони діють у дистальних канальцях, інгібуючи транспортер натрію-хлору.
Їх основними показаннями є артеріальна гіпертензія, дематозні стани, гіперкальціурія та діуретичне посилення. Їх побічні ефекти дуже схожі на такі, як у петльових діуретиків: виснаження об’єму, азотемія, гіпокаліємія, метаболічний алкалоз, гіперурикемія, гіпомагніємія. Діючи більш дистально, ніж петльові діуретики, тіазиди не втручаються в механізм концентрації сечі, але зменшують здатність нирок виділяти воду без розчинених речовин і, отже, можуть спричинити гіпонатріємію (подібну до SIADH). 6
Калійзберігаючі діуретики (амілорид, триамтерен, спіронолактон)
Вони діють на рівні збірної трубки, блокуючи верхівковий натрієвий канал основних клітин. На цьому рівні натрій надходить через натрієві канали під впливом альдостерону. Реабсорбція натрію на цьому рівні створить сприятливий електрохімічний градієнт для виведення калію в просвіт канальців.
Амілорид і триамтерен діють безпосередньо на натрієвий канал, тоді як спіронолактон конкурує з альдостероном. Показаннями є циротичний асцит (спіронолактон), індукований літієм нецукровий діабет (амілорид) та серцева недостатність (спіронолактон).
Через їх механізм дії переважним побічним ефектом є гіперкаліємія, і цей клас діуретиків протипоказаний при тяжких порушеннях функції нирок. 7 Гінекомастія зазвичай спостерігається при застосуванні великих доз спіронолактону.
Гостра ниркова недостатність
В даний час немає жодних доказів того, що застосування діуретиків ефективно для профілактики гострої ниркової недостатності (АКИ) або для лікування новоствореної гострої ниркової недостатності, незважаючи на досягнення в розумінні патофізіології ГРЗ, зокрема ішемічної. 8 Два недавні та рандомізовані дослідження щодо профілактики, з одного боку, ГРЗ, викликаної контрастними препаратами, а з іншого боку, післясерцево-судинної хірургії навіть продемонстрували шкідливу дію діуретиків за цих показань. 9.10
Проте сечогінні засоби можуть бути корисними при олігоанурічних ГРЗ. Хоча немає жодних доказів того, що `` перетворення '' олігоанурічного ГРЗ на збережену ниркову недостатність сечі покращує виживання пацієнтів, 11 підтримка або відновлення виділення сечі часто сприяє зменшенню діурезу.Уникайте використання гемодіалізу або гемофільтрації. 8 Ці два методи, зокрема гемодіаліз, на додаток до захворюваності, пов'язаної із встановленням судинного доступу, можуть спричинити стрибки обсягу та створити нові ураження (друге потрапляння) і, отже, продовжити тривалість ниркової недостатності. 12 Дійсно, гостра ниркова недостатність, що визначається як швидке зниження клубочкової фільтрації, характеризується втратою судинної ауторегуляції, наслідком чого є нирковий плазмовий потік, який повністю залежить від ниркового перфузійного тиску і, отже, чутливості ниркової паренхіми до змін у крові тиску.
Петльові діуретики - це діуретики вибору при олігоанурічній нирковій недостатності. Блокуючи транспортер натрій-калій-хлор на рівні висхідної петлі Генле, вони зменшують потребу в O2, тим самим мінімізуючи наслідки ішемії, викликаної звуженням нирок, що спостерігається при канальцевому некрозі. Збільшуючи приплив сечі, 8 вони також зменшують канальцеву непрохідність, утворену некротичними трубчастими клітинами.
Затримка води-натрію є неминучим наслідком, з яким стикаються більшість ГРЗ, на додаток до обмеження споживання солі та рідини, діуретики часто потрібні для оптимізації контролю артеріального тиску та зменшення набряків.
Петльові діуретики є кращими перед дистальними діуретиками, оскільки останні неефективні як монотерапія, коли клубочкова фільтрація становить менше 30 мл/хв через посилену реабсорбцію натрію, близьку до місця їх дії. 7 Однак їх дозування слід збільшувати при гострій нирковій недостатності, щоб отримати достатню концентрацію діуретику в просвіті канальців.
Насправді органічні кислоти, що накопичуються при нирковій недостатності, конкурують з діуретиками, які виділяються в проксимальних канальцях. Крім того, зменшення функціональної маси нефрону та потоку ниркової плазми, помітна авідність залишкових нефронів для проксимального натрію та можлива наявність супутньої протеїнурії (внутрішньотрубне зв’язування альбуміну з діуретиками) зменшить дію діуретиків.
Оскільки біодоступність перорального фуросеміду демонструє значні варіації між індивідами, переважно введення внутрішньовенно шляхом повільної інфузії (20-30 хвилин), щоб уникнути транзиторного шуму у вухах. Для фуросеміду (Lasix ®) дозу поступово збільшуватимуть до 160-200 мг внутрішньовенно, максимум 400 мг/добу. Торасемід (Torem ®) має кращу біодоступність для прийому всередину, і пероральні та внутрішньовенні дози еквівалентні (50-100 мг/добу, максимум 200 мг/добу).
Пацієнтам, які виявляють недостатню реакцію на інтермітуючу терапію, може бути корисно постійне введення, яке дозволяє підтримувати постійну концентрацію діуретику в місці дії, часто із сприятливим клінічним ефектом. 13 Перед будь-якою безперервною інфузією болюс швидше досягає ефективних концентрацій. 4 Для фуросеміду (Lasix ®) та торасеміду (Torem ®) відповідні інфузії 250-1000 мг/24 год та 125-500 мг/24 год є стандартними.
У разі недостатньої реакції на петльові діуретики часто додають тіазидний діуретик, щоб отримати синергетичний ефект на натрійурез та діурез. 14,15 Дозу також слід збільшувати з огляду на змінену фармакокінетику при нирковій недостатності. Метолазон (Zaroxolyne ®) легко застосовується у дозах 3 х 5 або 3 х 10 мг/день перорально.
А як щодо дофаміну? Малі дози дофаміну (0,5-2 мкг/кг/хв), або “ниркові дози”, давно застосовуються профілактично при ГРЗ. Це використання, ймовірно помилкове, базувалося на гіпотезі, що розширення судин, індуковане допаміном на нирковому рівні, дозволило збільшити нирковий плазмовий потік і клубочкову фільтрацію, а отже, запобігти появі ниркової недостатності. Нещодавно опубліковане рандомізоване дослідження, що включало пацієнтів, які потрапили до відділень інтенсивної терапії з погіршенням функції нирок, не продемонструвало ефекту дофаміну у запобіганні погіршенню функції нирок. 16
Хронічна ниркова недостатність
Більшість людей з хронічними захворюваннями нирок мають високий кров'яний тиск, в основному через затримку солі та води, спричинену зниженою функцією нирок. Набряки зазвичай з’являються лише в кінцевій стадії захворювання нирок. Тому лікування цієї артеріальної гіпертензії вимагає застосування діуретиків, але іноді є складним через зміну реакції на цей клас препаратів у цій ситуації. 17 Як і при ГРЗ, ефект діуретиків зменшується внаслідок зменшення маси нефрону, причому будь-які залишилися нефрони мають максимальну діуретичну здатність. Зниження потоку ниркової плазми та конкуренція з органічними кислотами також призводить до зниження концентрації діуретиків у місці їх дії.
Діуретики, які вибирають при хронічній нирковій недостатності (ХНН), також є петлевими діуретиками. Ми віддаємо перевагу використанню торасеміду через його чудову біодоступність у роті та тривалий період напіввиведення. 18
Їх дозування зазвичай слід збільшувати та адаптувати відповідно до клінічної відповіді (рис. 2). У разі недостатньої відповіді може бути доданий дистальний діуретик тіазидного типу, який зменшує дистальну реабсорбцію натрію та має синергетичний ефект. Дозування останнього також слід коригувати, спочатку відповідно до кліренсу креатиніну, потім відповідно до клінічного ефекту. 4 Якщо відповідь все ще недостатня, додатково може бути призначений діуретик, такий як спіронолактон.
Тривале застосування петльових діуретиків за рахунок збільшення виведення кальцію з сечею може погіршити вторинний гіперпаратиреоз, який присутній при хронічній нирковій недостатності, і тому вимагає регулярного контролю метаболізму фосфокальциту у цих пацієнтів. 19
Загальноприйнятим є підтримка діуретиків у хворих на гемодіалізі, у яких діурез все ще перевищує 200 мл/добу. Окрім комфорту, що забезпечується менш суворим обмеженням води, діуретики в цій ситуації, здається, не впливають на довгостроковий результат залишкової функції нирок. 20
Нефротичний синдром
Задовільного виведення сечі часто важко досягти у пацієнтів з нефротичним синдромом. Нефротичний синдром характеризується підвищеною стійкістю до діуретиків, що обумовлено кількома механізмами. По-перше, оскільки діуретики сильно зв’язані з плазмовим альбуміном, гіпопротеїнемія зменшить зв’язану фракцію та збільшить простір розподілу діуретиків. Отже, вони менш ефективно транспортуються у судинний простір до місць секреції проксимальних канальців. По-друге, альбумінурія призведе до зв’язування в ниркових канальцях з діуретиками та зменшить ефективну вільну фракцію, 21 хоча нещодавно опубліковані результати у пацієнтів з нефротичним синдромом ставлять під сумнів важливість цього механізму для людей. 22 Крім того, нефротичний синдром характеризується підвищеною авідністю натрію в нирках.
Тому необхідно, з одного боку, значно збільшити дозування та частоту введення діуретиків, а з іншого боку, розглянути можливість поєднання з дистальним діуретиком, щоб отримати ефективний діурез. 4 У пацієнтів зі значною гіпоальбумінемією (23
Висновок
Гостра ниркова недостатність, хронічна ниркова недостатність або нефротичний синдром - загальні захворювання. У цих ситуаціях діуретики, які вибирають для лікування дематозу та високого кров’яного тиску, є петльовими діуретиками. Однак спосіб їх дії вимагає значного збільшення дозування та/або частоти введення. Часто необхідне додавання другого класу дистальних діуретиків.