Затримка рішення щодо підозри на раптову смерть від флебіту в результаті легеневої емболії - MACSF

Надіслати другу

затримка

32-річна жінка, продавчиня загальнопродовольчого магазину, просить свого лікаря направити її до косметичного хірурга для виправлення черевного «фартуха», який турбує її.

  • Хірург
  • Лікар

Резюме

Клінічний випадок

  • Це мати 3 дітей (9, 7 та 4 років), які не мали істотних медичних та хірургічних анамнезів, крім недавнього розтягнення лівої кісточки. Вона приймає оральну контрацепцію Daily Gé. Відсутність споживання тютюну. Його вага становить 64 кг при зрості 1,55 м (ІМТ = 26,6). Консультація з хірургом відбулася 24.02.2011 р. У присутності друга, який виконував функції перекладача (молода жінка азіатського походження, погано володіє французькою мовою). Хірург вказує на показання абдомінопластики з ліпосакцією, транспозицією пупка та закриттям прямого живота. Прохання про відшкодування витрат, подане до медичного страхування, є предметом позитивного висновку.
  • Цю молоду жінку відвідують хірург 4 рази перед операцією, призначеною на 02.02.2011. Йому було призначено 22.10.2011 компресійну оболонку живота.
  • Під час консультації до анестезії 25.11.2011 р. Вона була класифікована як АСА 1. Запрошена біологічна оцінка з цього приводу є нормальною.
  • Втручання відбувається 02.02.2011. Зверніть увагу на продовження лікування естрогеном-гестагеном до цієї дати та відсутність носіння компресійних панчіх на або після операції. Згідно оперативного звіту, під час операції не сталося жодного інциденту (ліпосакція 900 мл).
  • Після операції профілактика тромбоемболічної хвороби забезпечується препаратом Ловенокс (0,4 мл/добу).
  • 12.05.2011 (D3) дозволений вихід "буде розглянуто через 10 днів".
  • 19.12.2011 р. (D17) пацієнт проконсультувався зі своїм лікуючим лікарем щодо болю в нижній частині литок, що з’явився за 8-10 днів до цього. Клінічне обстеження нічим не примітне, без набряків ніг. Файл закінчується: "Біль у литках протягом 8-10 днів. Сліпшинг +" Під час експертизи лікар сказав, що підрахував, що це, ймовірно, тендиніт. За рецептом, який видається пацієнту, призначаються: Вольтарен 75 (2 c/d протягом 5 днів), Ixprim (4c/d), Pariet 10. (1c/d протягом 8 днів). Ехо-доплерографія судин нижніх кінцівок.
  • Того ж дня чоловік пацієнта телефонує до хірурга. Останній сказав, що "(.) Розмова була важкою і не зрозуміла причини дзвінка. Він запропонував сьогодні знову побачити пацієнта в клініці, де він консультувався, або наступних днів у клініці, де він консультував . прооперував його. Він згадав біль у животі (.) ".
  • В ході курсу пацієнтка більше не бачила свого лікаря чи свого хірурга. Незважаючи на посилення болю та появу набряків стопи, їй не проводять призначений Ехо-Доплер.
  • 23 грудня 2011 р. (D21), о 17.30, пацієнт почувався погано на трасі загального користування. Його смерть оголошується на місці.
  • На розтині, проведеному 27.12.2011 "(.):
    • прилеплений тромбоз глибоких вен лівої підколінної та стегнової вен
    • масивна двостороння емболія легенів, що поширюється на другий відділ з набряком легенів
    • ознаки напівнової операції на черевній стінці, з оперативною раною черевної стінки в процесі загоєння, не розпадається, без порушення очеревини, без ознак запалення та без ознак інфекції (.) ".
  • Під час експертизи хірург заявив: "(.) Скласти довідку, в якій зазначено, що пацієнт повинен був утримувати кімнату до 20 грудня, але цей документ був призначений для соціального страхування, а з іншого боку, повинен був дати, порада пацієнту щодо амбулаторії та обмеження моментів постільного режиму (.) ".
  • Він додав: "(.) Попросивши підготувати рецепт для продовження лікування антикоагулянтами протягом 10 днів, рецепт, який він підписав особисто. Цей рецепт, а також раніше зазначена медична довідка та документ із запрошенням зробити Ви протягом 10 днів після виписки були доступні в кабінеті входу та виходу клініки для передачі пацієнту (.).
  • Зі свого боку, чоловік пацієнта підтвердив, що: "(.) Не було рецептів на лікування антикоагулянтами, а також документи про виписку з клініки (.)".

Звернення чоловіка пацієнта до ICC (жовтень 2013 р.) Для отримання компенсації за заподіяну шкоду.

Аналіз

Цей матеріал зарезервований для приватного або навчального використання. Він залишається власністю Prévention Médicale і ні за яких обставин не може бути предметом комерційної операції.

1. Детально прочитайте клінічний випадок

2. На кілька хвилин забудьте про це спостереження і зверніться до таблиці бар’єрів, визначте бар’єри якості та безпеки, які, на вашу думку, важливі, щоб якомога розумніше керувати цим типом клінічної ситуації. Кількість бар'єрів не обмежена

3. Розпитайте клінічний випадок із бар'єрами, які ви визначили у 2; вони проводили ?

4. Проаналізуйте основні причини за допомогою методу Темпоса

Судження

Щодо експертів, один косметичний хірург, а інший анестезіолог-реаніматолог, обидва працюють у приватній практиці: «(.) Індикація та реалізація абдомінопластики не вимагали зауважень.
Навпаки, це було втручання з високим ризиком післяопераційних тромбоемболічних ускладнень. Щоб їх запобігти, Французьке товариство анестезії-реанімації заявило у своїх рекомендаціях:

1) Одягнути компресійні панчохи після прибуття до операційної та продовжувати післяопераційно.

2) Введення профілактичної дози НМГ за 7-10 днів.

У приватному випадку пацієнта:

    • не було компресійних панчіх ні під час, ні після операції,
    • тривалість профілактичного лікування НМГ становила лише 3 дні, тобто час госпіталізації.

Щодо питання відсутності тромбопрофілактичного лікування після виписки з клініки, у справі не було об’єктивних доказів, що свідчать про те, що рецепт був складений і переданий пацієнтові відповідно до норм, копія оформлених документів до медичного секретаріату та передані пацієнту, додаються до госпіталізації. У картотеці пацієнта містився лише дублікат медичної довідки.

Щодо відповідальності клініки, жодних проблем з організацією чи функціонуванням команд, відповідальних за догляд, не виявлено.

Що стосується лікуючого лікаря, то виникнення одностороннього болю в литках після операції (два тижні) повинно було усунути венозний тромбоз за допомогою венозного ехо-допплера, і це, незалежно від даних. зазвичай кажуть, що персонаж занадто часто вводить в оману. У цьому контексті Ехо-Допплер є надзвичайною ситуацією, але однієї лише згадки про діагноз флебіт достатньо, щоб розпочати антикоагулянтне лікування в лікувальній дозі, навіть якщо це означає відмову від нього, якщо Ехо-Доплер виявиться негативним (.)

Експерти дійшли висновку, що: "(.) Смерть пацієнта була наслідком масивної легеневої емболії, що ускладнює проксимальний тромбоз глибоких вен лівої нижньої кінцівки.

Пацієнтка не отримала користь від лікування згідно з чинними правилами із загальною втратою на 99% шансів уникнути ускладнення, на яке вона страждала (ризик легеневої емболії у випадку проксимального тромбозу глибоких вен, що лікується, становить 5% з них 1% легеневої емболії зі смертельним результатом).

Основна відповідальність за виникнення цього ускладнення лягла на хірурга (60%) через недостатнє профілактичне лікування (відсутність носіння компресійних трикотажів під час та після операції, відсутність профілактичного антикоагулянтного лікування після виписки з клініки).

До відсутності профілактики додалося нездатність лікуючого лікаря розпізнати проксимальний венозний тромбоз, коли він набув симптоматичного характеру, що перешкоджало початку відповідного лікування (відповідальність 40%)

Особисті ризики пацієнта, що додавались до хірургічного ризику, полягали у незначній надмірній вазі та лікуванні естроген-гестагеном. Але при тромбопрофілактиці відповідно до рекомендацій у неї не було підвищеного ризику побачити післяопераційний тромбоз глибоких вен (.) "

  • Висновок ТПП (червень 2014 р.)

На підставі звіту експертів ТПП постановив, що помилки, допущені хірургом та лікуючим лікарем, "становили 99% втрату шансів уникнути смерті пацієнта", а розподіл відповідальності становить "60% хірурга та 40% для лікуючого лікаря ".

Протягом 4 місяців після висновку ІСН страховики хірурга та лікуючого лікаря сформулювали компенсаційні пропозиції.

У листопаді 2015 року родичі пацієнта викликали хірурга та лікуючого лікаря для оголошення відповідальності та врегулювання збитків.

У травні 2016 року страховик хірурга призначив клініку для примусового втручання.

  • Tribunal de Grande Instance (червень 2017 р.)

На основі висновку експерта судді виключили клініку. Вони заявили, що хірург та лікуючий лікар відповідають, у солідумі, за втрату на 99% шансу для пацієнтки пережити ускладнення, яке виникло після хірургічного втручання, яке вона перенесла 2 грудня 2011 року.

Вони вирішили, що відповідальність хірурга зайнята до 60%, а відповідального лікаря - до 40%.

Глобальна компенсація в розмірі 279 000 євро.

Коментарі

Ця пацієнтка стала жертвою кількох помилок, але одна з них, яка є безпосередньою причиною її смерті, повинна бути особливо підкреслена, оскільки занадто часто ігнорується. Доказом є клінічний випадок, опублікований 09.06.2017 на веб-сайті «Медична профілактика» під назвою: «Підозра на флебіт нижньої кінцівки у пацієнта віком 24 роки».

Йшлося про пацієнта, який 15 днів залишався прикутим до ліжка на вітрянку, і який скаржився наприкінці цього періоду на дедалі більший біль у нижніх кінцівках. У суботу 7 липня 2011 року він проконсультувався з терапевтом, діагноз «ураження м’язово-сухожильних», при підозрі на «тромбоз вен». З цієї причини він поєднував із знеболюючим та протизапальним лікуванням дві підшкірні ін’єкції Innohep® 3500 (NB: профілактична доза), які слід робити того ж дня та наступного дня (вихідні 9 та 10 липня). Крім того, цей лікар написав рецепт на реалізацію ехо-доплера у пошуках венозного тромбозу. Але він зберіг цей рецепт у пам’яті свого комп’ютера, не віддаючи його пацієнтові, оскільки він планував побачити його знову через 48 годин і направити його на той час до медичного кабінету.

Наприкінці дня медсестра прийшла до будинку пацієнта, щоб зробити ін’єкцію Innohep®3500, призначену лікарем загальної практики. Під час ін’єкції у пацієнта спостерігався дискомфорт, який медсестра описала як «блукаючий».

Наступного ранку пацієнту знову стало погано, коли він сидів на дивані і дивився телевізор. Незважаючи на швидке втручання пожежної частини, пацієнта не вдалося реанімувати.

Під час розтину було зроблено висновок: "Масивна легенева емболія, що походить від венозного тромбозу двох підколінних вен, переважно праворуч, згустки прилипають до стінки".

Урок, який слід винести зі смерті цих двох молодих пацієнтів, полягає в тому, що, якщо згадати діагноз флебіт, "(.) Гостра необхідність - розпочати антикоагулянтне лікування в ефективній дозі, наступним буде Ехо-Доплер (.) ", - так завершив один із коментарів, викликаний клінічним випадком„ Підозра на флебіт нижньої кінцівки у пацієнта 24-річного віку ", опублікований у 2017 році.