Збірник; ge Fran; ais d; УЗД F; Редакція казки
Оцінка зростання є постійною складовою моніторингу плода, будь то пальпація пальцем, вимірювання висоти дна фундаменту або біометрична ультразвукова діагностика плода.
Визначення «гестаційних малих» плодів (PAG) поступово стало важливою метою нашої практики. Важливо пам’ятати, що практика скринінгу PAG є виправданою через пов’язаність затримки внутрішньоутробного розвитку (IUGR) з підвищеним ризиком мертвонародження, смерті новонароджених та неврологічних дефіцитів (1,2).
Біологічний механізм, висунутий для цих ускладнень, полягає в тому, що плацентарна недостатність індукує поганий ріст плода, гіпоксемію плода і, отже, поганий результат.
Яке біометричне посилання нам слід використовувати ?
Чому б не використовувати INTERGROWTH-21st як міжнародний еталонний стандарт ?
Чи слід використовувати скориговану (індивідуальну) оцінку ваги плода ?
Пристосування до критеріїв материнського росту плода нещодавно викликало новий інтерес до дебатів щодо того, які стандарти розвитку плоду використовувати.
Викладені вище аргументи суперечать обґрунтуванню коригування біометричних оцінок на основі етнічної приналежності матері. Чи правильно з медичної точки зору постулювати, що плід/немовля азіатської/афро-карибської або новонародженої матері "зазвичай" малі, коли ці жінки в два-три рази більше ризикують страждати від УКЗ або смерті новонароджених? Основним аргументом, що призводить до прийняття деякими пристосованими кривими, є очевидне зниження смертності в одиницях, які прийняли цю програму коригування в Англії та Уельсі (7). Але нещодавні дослідження, засновані на чисельності населення Шотландії, показали, що коригування насправді не покращило прогнозування смертності, і що раніше спостерігалося зниження рівня мертвонародженості насправді було подібним в одиницях, які прийняли налаштування маси плода в своїх клінічна практика та ті, хто її не приймав (8).
Діагностика та лікування раннього IUGR
Нещодавній консенсус DELPHI встановлює клінічні рекомендації щодо ідентифікації IUGR, що розпочався рано (10). Одночасна публікація останніх даних дослідження TRUFFLE також надає вагомі докази того, що ці ранні IUGR вимагають ретельного моніторингу на основі як комп'ютеризованої кардіотокографічної реєстрації, так і доплерівської оцінки венозної протоки (11). Таким чином, ці дані забезпечують прагматичну основу для моніторингу та планування народження раніше виявлених раніше IUGS, з чудовими результатами та понад 90% здорового виживання в цій когорті з високим ризиком недоношеності.
Чи є вага плода хорошим маркером для несприятливих наслідків довгострокового IUGR ?
Інтерес до термінової оцінки ваги плода в клінічній практиці заснований на ризику мертвонародження та бажанні мати можливість вивести ненароджену дитину до настання несприятливих наслідків. Однак, на відміну від раніше вагітності, доношені МФІ страйкують переважно (60-70% випадків) у плодів, що не є GAAP (12). Також цілком ймовірно, що багато термінові МФІУ помилково класифікуються як ПАГ через втрату ваги плода, що відбувається після смерті, через мацерацію та зневоднення (13). Себіре та його колеги, під час огляду понад 1000 плодів після забою, підрахували, що більшість плодів втратили більше 20% своєї ваги між початком смерті внутрішньоутробно та зважуванням, проведеним після народження. Безсумнівно, існує взаємозв'язок між ПАГ та мертвонародженням, проте політика охорони здоров'я, зосереджена насамперед на ідентифікації плодів ПАГ на термін, не запобіжить більшості UMID та перинатальної смерті. Це було б настільки ж обмеженим, як і скринінгова політика на синдром Дауна, яка базується лише на віці матері (13).
Корисна оцінка росту плода ?
Чому ранні та пізні IUGRs настільки різні ?
Які причини IUGR пізнього початку ?
Класично ІУГР пов’язана з поганим розвитком плаценти. Однак великі проспективні сліпі гістологічні дослідження термінових плацент показали відсутність гістологічних маркерів для АГП або прееклампсії (ПЕ) (15,16).
Єдиним ураженням, пов'язаним з PAG та PE, є відкладення перивенного фібрину, тобто дефект на материнській стороні плаценти, пов'язаний з материнською гіпоперфузією плацентарного русла. На підтвердження цих результатів дослідницька група професора Халіла ще раз показала у цьому випуску (UOG, липень 2018 р.) Асоціації між недостатньою перфузією матки в третьому триместрі (без зміни розвитку трофобластів) та перинатальною смертю (17, 18) . Ці дані також узгоджуються з нещодавніми висновками про серцево-судинну недостатність матері у термін як патофізіологічний шлях розвитку дисфункції плаценти та прееклампсії.
Як виявити порушення кисню у доношених плодів?
Поряд із тим, що ріст плода вважається поганим маркером ризику поганого терміну, з’явилися й інші маркери гіпоксемії.
Оцінка артеріального доплерографії плода, використовуючи цереброплацентарний звіт (СЛР) або пупково-церебральний звіт, показала більш значущу взаємозв'язок із перинатальною смертю, ніж біометрія плода (19). Навіть дослідження, які виявили слабкий прогноз СЛР щодо смертності від народження, переконливо показали, що це співвідношення в два-три рази краще, ніж виявлення ПАГ при прогнозуванні поганого результату (20). Нещодавній систематичний огляд 128 досліджень, у яких брали участь понад 47 000 жінок, показав, що цереброплацентарний коефіцієнт був ефективнішим, ніж біометрія плода, доплер-артерія пупкової артерії або середня мозкова артерія при прогнозуванні смертності плода та несприятливих наслідків (21,22) . Перш ніж оцінка СЛР буде негайно впроваджена в клінічну практику, потрібні належним чином проведені та розмірні результати тестів на цих маркерах для прогнозування перинатальної смерті та несприятливих наслідків.
Порушення функції плаценти пов'язане з (i) затримкою росту плода внаслідок внутрішньоутробного недоїдання, а також (ii) ризиком несприятливого результату плода внаслідок індукованої гіпоксемії. В даний час фетальна біометрія використовується як єдиний інструмент скринінгу дисфункції плаценти, і питання про те, яку біометричну криву плода використовувати, залишається суперечливою темою сьогодні. На мій погляд, використання єдиного міжнародного стандарту росту плоду як еталону є виправданим і має багато сенсу. Однак зворотна еволюція харчових та респіраторних потреб плода із прогресуванням вагітності пояснює, чому більшість доношених смертей плода не відбувається у плодів PAG, що також ставить під сумнів нашу політику скринінгу, яка в основному зосереджується на скринінгу PAG як дискусія навколо вибору кривих росту плода.
Недавні дані послідовно і переконливо показують, що перерозподіл артеріальних артерій плода сильніше пов'язаний, ніж біометрія плода, з терміном перинатальної смертності. Зараз необхідні додаткові зусилля щодо належного проведення та масштабування аналізів для оцінки цього маркера терміна.
Рисунок 1: Розподіл ваги при народженні на термін в оптимальних умовах здорового населення. Розподіл буде похилений праворуч (щодо більших немовлят та "недостатнього представництва" ПГГ) у групах із високим рівнем доходу з підвищеним рівнем ожиріння (чорна стрілка). Розподіл буде перекошено вліво (щодо маленьких немовлят та "надмірного представництва" ПГГ) у країнах з низьким рівнем доходу, серед населення з підвищеним рівнем недоїдання та супутньої захворюваності матері (біла стрілка). Коли базовий стандарт росту плода застосовується у змішаних популяціях, спостерігатиметься тенденція до надмірного представлення PAG та макросом.
Рисунок 2: Вага народжуваності за гестаційним віком 436 вагітностей, ускладнених МФІУ, представлена на 10, 50 та 90-му процентилях 112 582 живонароджених (суцільні лінії) та стандартів INTERGROWTH-21-го (пунктирні лінії). Відтворено та витягнуто з Poon et al. (12).
Рис.3: Збільшення потреб у харчуванні плода (зелена лінія) та дихання/кисень (червона лінія) з гестаційним віком (адаптоване за Дансуортом та співавт. 23). Рання дисфункція плаценти (суцільна сіра вертикальна лінія) матиме вплив у той час, коли потреба плода в харчуванні (зелені стрілки) зростає в геометричній прогресії, а отже, матиме значний вплив на ріст плоду задовго до розвитку гіпоксемії та ризику смерті. Дисфункція плаценти в термін (вертикальна пунктирна сіра лінія) матиме вплив у той час, коли у плода виникнуть потреби в диханні (червоні стрілки), які збільшуються в геометричній прогресії, і, отже, швидше за все, це негативно вплине на самопочуття плода, перш ніж впливати на плід.
З англійської переклали Р. Бессі, Н. Фріс та Л. Дж. Саломон