Здуття живота, що нового; FMC-HGE
Вступ
Визначення слова bloat
Цей текст буде обмежений функціональним здуттям живота, виключаючи проблеми, викликані розтягуванням живота, спричиненим органічним станом, таким як гостра кишкова інфекція, мальабсорбція (целіакія, зокрема), хронічна кишкова непрохідність, хронічна ішемія кишечника, асцит у шлунку. Початкова стадія її конституції [6]. Гостре здуття живота - це також інший контекст, який не буде обговорюватися. У легких випадках цей тип гострого здуття живота є вторинним після прийому занадто великої кількості продуктів, що добре піддаються ферментації, і швидко розсмоктується. Раптове здуття живота при синдромі Гілві спостерігається в агресивних ситуаціях (інфекція, реанімація, післяопераційний період).
Виникнення відчуття здуття живота
Останні значні досягнення тепер дозволяють краще зрозуміти патофізіологію симптому. У генезі цього відчуття було чітко виділено чотири фактори: а) дисфункція м’язів черевного ремінця; б) порушення транзиту газів у кишечнику; в) вісцеральна гіперчутливість, яка робить обстежуваного надзвичайно чутливим до випорожнень нормальних об’ємних газів; г) рідше надмірне утворення кишкових газів. Ці відхилення були описані як у пацієнтів, які страждають майже виключно здуттям живота (функціональне здуття живота), так і у пацієнтів, у яких здуття живота є симптомом, пов'язаним з хронічними болями в животі та транзитними розладами, включаючи запор. [8] (синдром подразненого кишечника [IBS] ). Деякі з цих різних факторів часто виявляються у одного пацієнта.
»Порушення роботи м’язів живота
»Порушення транзиту кишкового газу
»Вісцеральна гіперчутливість
Той факт, що почуття здуття живота постійно пов'язане з об'єктивними варіаціями окружності живота, свідчить про те, що вісцеральна гіперчутливість, яка існує під час функціональних розладів кишечника [21, 22], може відігравати певну роль у відчутті здуття живота, змушуючи пацієнтів неприємно сприймати нормальний об'єм газів у животі. Ця гіпотеза особливо стосуватиметься роздутих пацієнтів з плоским плоским животом. Команда Манчестера аргументувала цю гіпотезу: поріг дискомфорту при розтягуванні нижчий у цій підгрупі пацієнтів, ніж у здутих пацієнтів з об'єктивною дистенсією [23]. З іншого боку, роздутий плоский живіт спостерігається частіше у пацієнтів із СРК з діареєю, ніж із запорами. Однак поширеність вісцеральної гіперчутливості більша у хворих на діарею, ніж у хворих на запор. Гіперчутливість також може пояснити, чому у жінок, особливо у тих, хто страждає від СРК, здуття живота більш помітне протягом менструального періоду, періоду, протягом якого ректальна чутливість вища, ніж в інші періоди циклу. Вивільнення простагландинів [23].
»Надмірне видобуток газу
Цей фізіопатологічний аспект є найбільш обговорюваним. У звичайних пацієнтів травний тракт містить приблизно 200 мл газу [6]. Дослідження, що аналізують об'єм газу у здутих пацієнтів за допомогою різних методик, дали суперечливі результати, і більшість досліджень показали, що об'єм газу зазвичай є нормальним [23, 24]. З іншого боку, не вдалося продемонструвати кореляції між інтенсивністю здуття живота та обсягом кишкових газів. Нарешті, перфузійні методи команди з Барселони чітко показали, що затримка кишечника більше одного літра газової суміші призводить до збільшення периметра живота максимум до 2 м, тоді як при роздутих варіаціях черевного периметра під час ніфетемери складають приблизно від 10 до 12 см.
Однак результати деяких робіт дозволяють припустити, що у підгрупі пацієнтів може існувати ненормальне газоутворення [25-27]. Англійське дослідження показало, що у пацієнтів, які страждають на СРК, інтенсивність процесів бродіння може бути надмірною. За стандартної дієти, виробництво водню та метану було вищим у пацієнтів, ніж у контрольних. Під час ретельно дотримуваної дієти виключення виділення газів помітно зменшилось у пацієнтів з паралельним зменшенням інтенсивності симптомів, особливо здуття живота. Під час проведення тесту на провокацію лактулози газоутворення у пацієнтів було нижчим протягом періоду виключення, ніж за звичайної дієти [27].
Надмірне утворення газу також може бути пов'язане зі змінами в кишковій флорі. Під час IBS, порівняно з контрольною популяцією, флора товстої кишки характеризується надмірною представництвом певних недомінантних видів та зменшенням біфідобактерій у домінуючій флорі [33]. Флора товстої кишки також набагато більш нестабільна у термін, ніж у контрольної популяції [34]. Ці зміни в флорі товстої кишки, мабуть, впливають на процеси бродіння. З іншого боку, деякі групи повідомляють, що підгрупа пацієнтів, що описують СРК, страждає від переростання бактерій, що може сприяти здуттю живота через посилене газоутворення в тонкому кишечнику [35].
Терапевтичні аспекти
Недавні досягнення нашого розуміння здуття живота ще не привели до справді значного терапевтичного прогресу. Наприклад, в даний час не існує лікування для виправлення дисфункції передніх м’язів черевного ремінця. З іншого боку, на очах у даного пацієнта не існує простих планових тестів для розуміння патофізіології симптому. Тому терапевтичний підхід залишається емпіричним.
В даний час пропонуються три підходи: дієтичні поради, фармакологічне лікування та, в деяких командах, лікування немедикаментозними препаратами.
З дієтичної точки зору рекомендувати пацієнтам уникати найбільш ферментованих продуктів (таблиці I та II) є звичайною порадою. Демонстрація порушення всмоктування фруктози та/або сорбіту робить призначення дієти виключення логічним. Виписка клітковини, особливо висівок, повинна бути обмежена через потенційну шкідливу роль волокон у транзиті газу [36].
ТАБЛИЦЯ I
КЛАСИФІКАЦІЯ РІЗНИХ ПРОДУКТІВ НА ОСНОВІ ЇХ МОЖЛИВОСТІ ПРИЧИНИТИ ВИРОБНИЦТВО ГАЗУ (за Ф. Азпірозом [6])
| Висока ємність | Проміжна потужність | Низька ємність |
| ■ Біла квасоля ■ брюссельська капуста ■ цибуля ■ Селера ■ Морква ■ Ізюм ■ Чорнослив ■ банан ■ Абрикос ■ зародки пшениці | ■ Картопля ■ Баклажани ■ Цитрусові ■ Яблука ■ Випічка ■ Хліб | ■ М’ясо ■ Домашня птиця ■ Риба ■ Яйце ■ салат ■ Помідор ■ Адвокат ■ Брокколі ■ спаржа ■ Цвітна капуста ■ Вишня ■ виноград ■ Рис ■ Кукурудза ■ Попкорн ■ фундук ■ Шоколад |
ТАБЛИЦЯ II
СПИСОК ПРОДУКТІВ З НИЗКИМ І ВИСОКИМ ФРУКТОЗНИМ ТА СОРБІТОЛОМ
| ■ Яблуко, груша, слива, чорнослив, виноград, інжир, фінік. ■ Консервовані фрукти. ■ Яблучний, виноградний, грушевий сік. ■ Яблучний сидр. ■ Дієтичне або солодке варення з фруктовим соком. ■ Мед. ■ Кукурудзяний сироп, сироп агави. ■ Безалкогольні напої. ■ Жувальна гумка без цукру. |
»Які ліки пропонувати пацієнтам?
Газопоглиначі, переважно на основі вуглецю, мають низьку ефективність [37]. З іншого боку, симетикон демонструє певну ефективність [38]. Фізіопатологічні основи логічно намагатися діяти на транзит газів прокінетиками, на вісцеральну чутливість та на можливу розмноження бактерій. Прокінетика може бути активною. Неостигмін (але лише при внутрішньовенному введенні 0,5 мг) виявився кращим, ніж плацебо, у контрольованому дослідженні [39]. Але звичайні прокінетики (домперидон, метоклопрамід, еритроміцин) не перевірені за цим показанням. У різних терапевтичних випробуваннях, проведених при СРК із запорами, тегасерод (агоніст рецептора серотоніну 5НТ4) значно покращував здуття живота, покращуючи тривалість навіть після 3 місяців лікування [40]. Неясно, чи пов'язаний цей симптоматичний ефект тегасерода з його прокінетичними властивостями чи його впливом на вісцеральну чутливість. Антидепресанти, особливо трициклічні, які активні в низьких дозах на вісцеральну чутливість, заслуговують на тестування.
»Як діяти на флору?
Місце лікування антибіотиками в лікуванні є актуальним питанням: такий антибіотик, як метронідазол (400 мг, 3 рази на день), був ефективним при здутті живота, значно зменшуючи об’єм водню та метану [33]. Рифаксимін, погано засвоюваний антибіотик, поки що не доступний у Франції, також отримав цікаві результати.
Одним з найбільш перспективних фармакологічних шляхів є пробіотики [41]. Пробіотики визначаються як живі бактеріальні організми, які роблять сприятливий вплив на людину, яка їх проковтнула. Спосіб їх дії не до кінця зрозумілий: нормалізація складу флори? імуномодулюючий ефект? протизапальний ефект? вплив на вісцеральну чутливість? Але кілька недавніх методологічно виправданих досліджень показали під час СРК, що цей терапевтичний підхід, заснований головним чином на введенні різних штамів лактобактерій або біфідобактерій, отримав незаперечні симптоматичні результати при здутті живота [42, 43].
Існувало два типи немедикаментозних підходів. Команда Манчестера продемонструвала, що гіпноз може принести користь пацієнтам, можливо, покращивши відчуття симптомів [23]. Їх результати потрібно підтвердити. Команда "Барселони" продемонструвала, що у разі затримки газу в граді, помірні фізичні вправи (кручення педалей на внутрішньому велосипеді протягом 75 хвилин із періодами зусиль 5 хвилин з чергуванням періодів відпочинку 3 хвилини) вдвічі зменшили обсяг затриманих газів [ 44].
Висновки
Патофізіологія здуття живота краще зрозуміла. Очевидно, це багатофакторна ситуація з аномаліями, які, ймовірно, варіюються від одного консультанта до іншого, та асоціацією дисфункцій у того самого пацієнта. Основна причина симптому - порушення функції тонкої кишки. Терапевтичний прогрес все ще обмежений, але розчленення патофізіології повинно призвести до проведення терапевтичних випробувань у краще охарактеризованих підгрупах пацієнтів. Пробіотики, як видається, є одним із найпривабливіших варіантів лікування.
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія