Здуття живота, жах гастроентеролога, як бути ефективним; FMC-HGE

виховні цілі

  • Знати, як визначити здуття живота
  • Знати механізми здуття живота та відповідні дослідження
  • Знати основні рекомендації щодо гігієни та дієти
  • Знати медикаментозне лікування та альтернативну терапію

Перевірте себе

5 сильних сторін

  1. Прослуховування та точне опитування є важливими. Ізольоване здуття живота рідко і часто пов’язане з іншими функціональними скаргами.
  2. Виявлення запорів, пов’язаних із здуттям живота, є важливим для управління.
  3. Дієта з низьким вмістом FODMAPS є ефективною, вона повинна забезпечуватися за допомогою дієтолога і може бути призначена як лікування першої лінії пацієнтам, які повідомляють про вплив певної їжі на симптоми. Перша оцінка його ефективності повинна бути зроблена через 1-2 місяці суворої дієти.
  4. Препарати мають мінімальний та призупиняючий вплив на здуття живота. Вони повинні бути пов'язані з виконанням гігієнічних та дієтичних правил.
  5. Серед альтернативних методів лікування лише гіпноз показав свою ефективність при здутті живота.

ПОСИЛАННЯ ІНТЕРЕСІВ

Немає посилань, що цікавлять цього автора щодо цього тексту

КЛЮЧОВІ СЛОВА

Здуття живота, розпирання, FODMAP

СКОРОЧЕННЯ

FODMAP: Fructo Oligo Di Monosaccharides and Polyols

Вступ

Зіткнувшись із здуттям живота, „терор”, безсумнівно, є надмірним словом, але не такими словами, як безсилля, безпомічність чи ще гірше, нерозуміння, що супроводжує лікування цього повторюваного, а часом і обеззброюючого симптому, але найчастіше повідомляється пацієнтами (1). За цим банальним симптомом може ховатися гастропарез, демпінг, надмірне зростання мікробів, запор, непереносимість лактози або синдром Кеніга. Справжньою проблемою залишається полегшення стану пацієнтів за відсутності діагнозів, згаданих вище.

Першим кроком для клініциста є визначення вимірюваного «симптому здуття живота» та «здуття живота - клінічного ознаки» (2). Скарги, про які повідомляють пацієнти, різні: від сильних хронічних болів у животі, що впливають на якість життя, до видимого дискомфорту, який вважається неестетичним. Незважаючи на те, що здуття живота і здуття живота часто поєднуються, вони відрізняються від інших функціональних проявів травлення, таких як функціональна диспепсія або синдром подразненого кишечника (СРК). Спочатку «здуття живота» було уподібнено болю в животі за критеріями РИМУ I в 1992 році. Вважаючи симптом занадто частим і занадто малим специфічним, здуття живота більше не є частиною критеріїв Риму III (3).

Це оновлення буде зосереджено на здутті живота і розпиранні як хронічній скарзі, а не гострих ситуаціях.

бути

Рисунок 1: Визначте та направте запитання

Патофізіологія "здуття живота" і розпирання Нагадування про семіологію

Кожен стикався з неприємним, навіть болісним відчуттям «напруги живота», яке швидко знімається відрижкою або газами. Ця послідовність лежить в основі помилкового зв'язку між "здуттям" та "газом". Тому клініцист повинен чітко визначити, про що говорить пацієнт. Розрізняють здуття живота, яке визначається відчуттям підвищеного тиску в животі з об’єктивним розтягуванням живота або без нього, та розтягування живота (розтягнення живота), яке визначається розширенням периметра живота на талії. Ці дві сутності не обов'язково пов'язані, але можуть супроводжуватися вісцеральною гіперчутливістю (біль при низькому тиску або порогах обсягу) (4).

Механізми, що беруть участь у здутті живота і розтягуванні

Здуття живота і розтягнення включають недвозначні механізми, які можуть бути пов'язані і розділені на 3 основні осі (5).

Аномалії в динаміці черевної порожнини

Живіт - це закритий об'єм з динамічною здатністю адаптуватися до змін обсягу внутрішньочеревного вмісту під час прийому їжі, а також під час спорожнення прямої кишки або сечового міхура. Периметр черевної порожнини мало коливається, оскільки передня мускулатура живота та діафрагма пристосовуються до таких змін. Об’ємне навантаження (вливання газу) спричинить у здорового добровольця розслаблення діафрагми та скорочення м’язів живота. Ця координація є вісцеросоматичним рефлексом, який забезпечує гармонійний розподіл об'єму та уникає відчуття розпирання (6). У деяких роздутих суб'єктів цей рефлекс порушується, а динаміка зворотна: збільшення обсягу просвіту викликає неадекватне розслаблення м'язів черевного ремінця, сприяючи передньому випинанню живота. У той же час недостатнє розслаблення діафрагми сприяє відчуттю черевного тиску (7). Аномалії вісцеросоматичного рефлексу можуть особливо спостерігатися у пацієнтів, які повідомляють про раптове здуття живота відразу після прийому їжі.

Вісцеральна гіперчутливість

Вісцеральна гіперчутливість, описана в IBS, відповідає зниженню порогів сприйняття болю при менших просвітніх обсягах і тиску, ніж у контрольних суб'єктів, і вважається, що вона відіграє певну роль у відчутті здуття живота. Ця гіпотеза стосувалась би особливо роздутих осіб із плоским животом, у яких поріг дискомфорту при розтягуванні нижчий, ніж у роздутих осіб з об'єктивною розтяжкою (4).

Аномалія газового очищення (пор. нижче)

Їх роль незрозуміла, але пацієнти не повинні зосереджуватися на "виробництві → болі → евакуації → полегшенні", який є інтуїтивним, але недосконалим. Справжня кореляція між запорами та газовим кліренсом у правій товстій кишці (8) була встановлена ​​лише у пацієнтів із запорами. У пацієнтів, які скаржаться на здуття живота, газоутворення найчастіше є нормальним явищем (9). Це потрібно пояснити пацієнтам, щоб заспокоїти їх.

Роль FODMAPS у виникненні здуття живота

Дієтичним компонентом патофізіології здуття живота роками нехтували через нормальність додаткових обстежень. Однак це повторна скарга пацієнтів з функціональними розладами травлення, 64% пацієнтів з СРК пов'язують свої симптоми з їжею та кожен другий, який визначає відповідальну їжу (10). У цих пацієнтів дієту з низьким вмістом FODMAP слід пропонувати як першу лінію лікування. Теорія полягає в тому, що "ферментовані оліго-ди-моно-сахариди та поліол" - це молекули, які спричиняють розтягнення просвіту, оскільки вони швидко ферментуються, викликаючи вироблення світлових газів, у поєднанні з осмотичним ефектом, що викликає розтягнення просвіту.

Патофізіологія FODMAP була експериментально перевірена. У здорових пацієнтів прийом фруктози або фруктанів значно збільшує кількість водню та обсяг внутрішньосвітлової води (малюнок 2). У пацієнтів із СРК дієта, збагачена фруктозою та/або фруктанами, посилює вираженість почуття здуття живота (малюнок 3). На відміну від переростання бактерій або непереносимості лактози, діагностичного тесту не існує. Тоді непереносимість травлення до FODMAPS має терапевтичну реальність (див. Нижче, пункт 5).

Рисунок 2: Водень, що видихається, залежно від прийому всередину

Рисунок 3: Інтенсивність здуття живота як функція перорального прийому фруктози, фруктанів та глюкози; від Shepherd S et al (12)

Діагноз: диференціювати здуття живота і здуття живота від того, що немає

Опитування, фізичне обстеження та знання критеріїв РИМ дозволяють клініцисту бути більш точним у діагностиці.

Виключіть диференціальні діагнози здуття живота і розтягнення

Функціональна диспепсія

Він об'єднує набір симптомів локалізації епігастральної області, включаючи біль, відчуття тиску та повноти, нудоту та ранню ситість. Існує 3 підтипи функціональної диспепсії: постпрандіальний дистрес-синдром (PDS), епігастральний больовий синдром (EDS) і підтип, що представляє як характеристики PDS, так і EDS (13).

Синдром хронічної відрижки (14)

Діагноз, який часто описується пацієнтами як "спричинений" здуттям живота, дуже легко ставиться на консультації з послідовною відрижкою, яка негайно слідує за видимими рухами щитовидного хряща. Недійсним, це поведінковий тик, який включає послідовність послідовностей аерофагія/відрижка/аерофагія шляхом потрапляння повітря в шлунок. Діагноз підтверджується тестом на депресор язика (депресор язика, розміщений поперечно від однієї комісури до іншої, щоб запобігти оклюзії та герметичному закриванню рота), який заважає пацієнту ковтати повітря і ставить його перед здійсненим фактом. Можуть бути запропоновані реабілітаційні сеанси із спеціалізованим логопедом.

Збільшення живота за рахунок надлишку жирової тканини

При надмірній вазі симптом здуття живота корелює з підвищенням внутрішньочеревного тиску внаслідок розвитку брижового жиру (15). Підшкірно-жирова паникулуса також може посилити відчуття "занадто тісного одягу".

Метеоризм

Це екстеріоризація травних газів, які можуть бути несвоєчасними та смердючими. Однак соціально незручне метеоризм не є ні специфічним, ні патологічним.

Інший

Серед диференціальних діагнозів, які легко встановити, можна назвати здуття живота, яке спостерігається при целіакії на стадії недоїдання, асциті на ранній стадії або гострому здутті живота після прийому їжі після надмірного прийому в їжу.

Місце проведення додаткових іспитів

Баланс між ощадливим підходом та збільшенням кількості додаткових обстежень часом важко знайти. В даний час немає чітких рекомендацій щодо того, що робити з ізольованим здуттям живота. Дуже прагматично, ми будемо мінімалістами щодо молодого пацієнта з негайним здуттям живота після їжі та факторами харчового ризику, у яких симптоми зникають із дотриманням простих гігієно-дієтичних правил. З іншого боку, біологічні та ендоскопічні дослідження будуть легше запропоновані для пацієнта у віці 50 років і старше з недавнім здуттям живота.

Загалом, коли здуття живота пов’язане з іншими функціональними ознаками (біль, діарея, недавній запор), показання до ендоскопії відповідають звичайним рекомендаціям.

Сцинтиграфія спорожнення шлунка може бути корисною для діагностики основного гастропарезу, але в цьому випадку здуття живота зазвичай є епігастральним.

Щодо зацікавленості респіраторних тестів у контексті ізольованого здуття живота, робота є рідкісною і викликає сумнів у методології (16). У СРК значення систематичного тесту на дихання глюкозо-лактулозою багато обговорюється (17). Немає сенсу замовляти тест на дихання першого ряду у цих пацієнтів. Їх слід розглядати лише у разі невдалого лікування або у разі підозри на переростання бактерій після консультації з довідковим центром. З іншого боку, тут немає місця для іспитів із зображення.

Лікування

Робота над стосунками лікар-пацієнт - це перший необхідний крок у покращенні симптомів у вашого пацієнта. Зіткнувшись з функціональними проявами, практики, як правило, шукають і зосереджуються на симптомах, що свідчать про органічне захворювання, і нехтують слухати пацієнтів. Сприйняття та прослуховування симптомів тривоги, канцерофобії та інтерпретаційних механізмів пацієнтів може зменшити їх інтенсивність, особливо коли за пацієнтом стежить той самий лікар (18, 19). Запропонований алгоритм базується як на даних літератури, так і на досвіді та практиці нашої команди (малюнок 4).

Рисунок 4: Алгоритм терапевтичного управління

Дієта з низьким вмістом FODMAPS

Його слід спробувати спочатку, оскільки він ефективний при здутті живота та СРК. Це вимагає оцінки, проведення та подальшого спостереження з боку дієтолога, дослідження показало, що дотримання дієти та шанси на успіх були кращими у супроводі дієтолога (20).

Дієта реалізується у три фази: 1) обмеження FODMAP, що полягає у дотриманні суворої елімінаційної дієти протягом тривалого періоду від 1 до 2 місяців; 2) поступове повторне введення FODMAP після цього тривалого періоду тестування (що зазвичай говорить про те, дієта дієва чи ні); 3) персоналізація раціону з низьким вмістом FODMAP через "триггер" продуктів, що варіюються від одного суб'єкта до іншого.

Медикаментозне лікування

Серед таких молекул, які можуть бути використані, таких як спазмолітики, глини, вугілля, нерассасывающиеся антибіотики та пробіотики, деякі з них були ретельно оцінені протягом останніх десяти років з часто мінімальними та призупинними перевагами.

Флороглюцинол

Зазвичай призначається спазмолітичний засіб, він ефективний при гострих болях у животі під час СРК (21), але не при здутті живота або здутті живота.

Тримебутин

Останні рандомізовані контрольовані дослідження щодо його ефективності щодо функціональних симптомів травлення застарілі, і мета-аналіз, опублікований у 2012 р. (22), не показав значного впливу на здуття живота і розтягнення живота.

Монморіллоніт Бедельліт

Цю природну глину оцінювали у порівнянні з плацебо у 524 пацієнтів із СРК, без ефективності здуття живота (23). Однак у підгрупі пацієнтів, які страждають на СРК із запорами, було відзначено значне поліпшення болю в животі та «дискомфорту в травленні»: запор є обставиною, під час якої дискомфорт та здуття живота можуть перекриватися, отже ця молекула є частиною тієї, яка буде використовується як лікарський підхід другого ряду.

Нерассасывающиеся антибіотики: рифаксимін

У рандомізованому контрольованому дослідженні Піментел та співавт. (24), яке вивчало рифаксимін при СРК без запорів, оцінювали його ефективність при здутті живота. У дозі 550 мг тричі на день протягом 15 днів 40,2% пролікованих пацієнтів заявляли про "адекватне полегшення" свого здуття живота проти 30,3% у групі плацебо (Р