Жирна печінка не є тривіальним злочином zm-online
Більше не викликає сумнівів значення хвороби жирової печінки. Це пов’язано з тим, що стеатоз печінки може перерости в неалкогольний стеатогепатит (NASH), а фіброз печінки також може призвести до цирозу та раку клітин печінки. Подібний розвиток можна спостерігати при алкогольній хворобі печінки. Це слід пам’ятати пацієнтам, які перебувають у кріслі стоматолога, якщо вони підозрюють у проблемі з алкоголем.
Найпоширенішою хворобою печінки в нашій частині світу є неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП). Поширеність жирної печінки зростає з шести років із тенденцією до зростання. Це не в останню чергу через збільшення таких факторів ризику, як діабет 2 типу та ожиріння, які можуть спровокувати розвиток жирової печінки. Однак дедалі частіше страждають діти та підлітки, у яких жирова печінка зазвичай розвивається безпосередньо в контексті ожиріння та діабету 2 типу.
Steatosis hepatis - жирова печінка
Жирна печінка характеризується накопиченням жиру в гепатоцитах. Це може статися під впливом алкоголю у зв'язку з метаболічним синдромом або - як показано в керівних принципах - у формі вторинного стеатозу як супутнього явища при інших захворюваннях. Крім того, розлад може бути спровокований прийомом ліків і, зокрема, хіміотерапією, зараженням вірусом гепатиту С, порушеннями ліпідного обміну та гіпотрофією. Важливо це врахувати, оскільки різні концепції лікування виникають залежно від відповідних причин.
Важливо також розрізняти алкогольну та неалкогольну жирову хворобу печінки (AFLD та NAFLD), при якій, мабуть, немає відповідного споживання алкоголю. Рекомендації визначають порогову дозу для вживання алкоголю 10 г у жінок та 20 г у чоловіків; понад цю межу не можна виключати алкогольну жирову хворобу печінки.
Можна припустити легкий стеатоз, якщо уражена менше третини поверхні паренхіми в печінці; тяжкий стеатоз присутній, якщо більше двох третин жирних. Зміни спочатку не доставляють дискомфорту. Оскільки печінка зазвичай може добре компенсувати функціональний дефіцит. Він також має високу регенераційну здатність. Жирова печінка принаймні теоретично оборотна, за умови, що запальні процеси та фібротичне перебудова тканини ще не відбулися.
З іншого боку, постраждалим загрожує прогресування до незворотних клінічних картин, таких як неалкогольний стеатогепатит (NASH), фіброз печінки та цироз печінки, на основі яких часто розвивається гепатоцелюлярна карцинома (HCC).
Епідеміологія НАЖХП та НАСГ
В даний час поширеність НАЖХП серед загальної популяції, за оцінками, становить приблизно від 20 до 30 відсотків. Вона зросла за останні кілька років, особливо у чоловіків, хоча, на думку експертів, існує позитивна кореляція з такими метаболічними показниками, як обхват талії, індекс маси тіла та рівень тригліцеридів. Навпаки, фізична активність та регулярне вживання кави зменшують ризик розвитку НАЖХП.
Відповідно до настанов, гістологічно підтверджений NASH можна виявити у 2–15 відсотків потенційних живих донорів до трансплантації печінки. За оцінками, поширеність НАСГ становить до 50 відсотків серед груп ризику. Клінічна картина потрапила в центр уваги гепатологів лише за останні кілька десятиліть після того, як було визнано, що вона може прогресувати до цирозу NASH. Невідомо, наскільки висока ймовірність і як часто цироз НАСГ переростає в гепатоцелюлярну карциному. Однак, згідно з настановами, спостерігається значне збільшення показань до трансплантації печінки через цироз НАСГ.
З точки зору стоматології
Зв’язок між захворюваннями пародонту та патологією печінки
Резюме
Наявність пародонтозу вже позитивно пов'язано з атеросклерозом, серцево-судинними захворюваннями та інсультами. Крім того, індукція та/або посилення системної запальної реакції та системний посів збудників патології у роті також можуть бути пов'язані із захворюваннями печінки. Щоб уникнути прогресування стеатозу печінки та НАСГ, лікування пародонту, схоже, відіграє важливу роль.
Ун-т-проф. Лікар. Лікар. Моніка Дабландер
Старший консультант поліклініки стоматологічної хірургії
Університетська медицина Університету Йоганнеса Гутенберга в Майнці
Поліклініка стоматологічної хірургії
Августусплац 2, 55131 Майнц
[email protected]
PD Dr. Лікар. Рівний В. Чемберлен
Клініка та поліклініка для ротової та щелепно-лицьової хірургії в Університеті Ростока
Schillingallee 35, 18057, Росток
Джерела та додаткова інформація:
• Інтерністи в Інтернеті, www.internisten-im-netz.de/Leber Krankungen
• Німецьке товариство хвороб травлення та метаболізму (DGVS), керівництво “Безалкогольні жирові захворювання печінки”, www.dgvs.de
• Німецький фонд печінки, www.deutsche-leberstiftung.de
Скринінг та діагностика
Загальний скринінг на НАЖХП в даний час не рекомендується. Однак у випадку людей, які перебувають у групі ризику, відповідні обстеження, такі як ультразвукове дослідження, є виправданими як стандартна процедура візуалізації. Це стосується родичів пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки, а також людей з діабетом 2 типу та/або ожирінням. Збільшення значень печінки, таких як гамма-GT (гамма-глутамілтрансфераза), AP (лужна фосфатаза), GOT (глутаміл-оксалоацетаттрасаміназа) та GPT (глутамат-оксалоацетат трансаміназа) також може свідчити про проблеми з печінкою. В особливих випадках також показано дослідження тканин після біопсії печінки.
Якщо стеатоз виявляється випадково, слід розрізняти, чи є у відповідної людини симптоми та/або є інші ознаки захворювання печінки чи ні. Якщо це не так, а показники печінки в нормі, слід розслідувати серцево-судинні захворювання та діабет, а причиною слід вважати вживання ліків або велике вживання алкоголю. Якщо є додаткові висновки, слід розглянути подальші обстеження, наприклад, за допомогою комп’ютерної томографії або проведення еластографії, щоб виключити поширений фіброз печінки або цироз печінки.
Якщо цироз печінки виявився, відповідно до рекомендацій, пацієнтам слід запропонувати скринінгове обстеження HCC. УЗД печінки також слід проводити кожні півроку.
Обмежені можливості терапії
Простий стеатоз не асоціюється з підвищеним ризиком смертності, однак пацієнти з НАСГ мають вищу смертність від усіх причин порівняно зі здоровими контролерами. Це пов’язано насамперед із суттєво підвищеною серцево-судинною смертністю. "Специфічна захворюваність та смертність, пов'язані з печінкою, вища лише за умови перевіреного НАСГ", - йдеться в рекомендаціях.
Оскільки відомо, що зміни способу життя, такі як відмова від куріння, зменшення ваги та збільшення фізичної активності, а також медикаментозна терапія кардіометаболічних факторів ризику знижують ризик смертності, має сенс розповсюджувати ці заходи в НАЖХП та НАСГ. Однак наразі немає великих рандомізованих досліджень з цією рекомендацією щодо терапії. Однак немає сумнівів, що зміни способу життя можуть запобігти розвитку НАЖХП. Ми рекомендуємо зменшити ожиріння, збалансовану, переважно середземноморську дієту та регулярні фізичні навантаження.
Якщо НАЖХП вже присутня, основною метою терапії є протидія прогресуванню до НАСГ, фіброзу, цирозу та HCC. Вказані зміни в дієті для зменшення ваги та ЛФК, в ідеалі як витривалість та тренування з обтяженням. Пацієнти з компенсованим цирозом НАСГ найкраще мотивовані брати участь у програмі вправ з керованими вправами. У пацієнтів з декомпенсованим цирозом НАСГ слід застосовувати фізіотерапевтичні заходи для протидії втраті м’язів відповідно до рекомендацій.
В даний час не існує специфічної лікарської терапії НАЖХП. У ході досліджень було перевірено широкий спектр активних інгредієнтів, але дотепер явного терапевтичного успіху не зафіксовано. Важливим є суворе лікування супутніх захворювань, таких як гіпертонія, гіперліпідемія, ожиріння і, насамперед, діабет 2 типу. Крім того, мотивація утримуватися від вживання алкоголю повинна бути само собою зрозумілою. З іншого боку, згідно з настановами, споживання кави можна рекомендувати через її гепато- та кардіопротекторну дію.
Фіброз і цироз печінки
З прогресуванням НАЖХП та НАСГ у печінці можуть відбуватися процеси ремоделювання, при яких тканини печінки все частіше замінюються сполучною тканиною і, отже, більш-менш рубцевою тканиною. Тяжкість розладу можна оцінити на основі ступеня фіброзу, хоча процеси ремоделювання, як правило, не є оборотними.
Фіброз печінки спочатку також не викликає якихось специфічних симптомів, але він може давати про себе знати з неспецифічними симптомами. Сюди входять незрозуміла втома, втрата апетиту, небажана втрата ваги, відчуття переповненості та тиску в животі після їжі, непереносимість жиру та алкоголю, гази, діарея, часті кровотечі з ясен та носа та підвищена схильність до поту та замерзання.
Оскільки цілеспрямована терапія фіброзу печінки неможлива, найважливішим терапевтичним втручанням залишається послідовне лікування основного захворювання, тобто суворе утримання від алкоголю, лікування вірусних гепатитів, холестатичної хвороби печінки або аутоімунного гепатиту. Фіброз печінки, як правило, не викликає жодних симптомів і вважається стадією переходу до цирозу печінки.
У міру прогресування фіброзу та прогресування до цирозу печінки можуть з’являтися специфічні симптоми.
Специфічні симптоми цирозу печінки:
• Жовтяниця з пожовтінням шкіри та кон’юнктиви очей,
• Світлі до білих табуреток,
• Свербіж по всьому тілу,
• ознаки шкіри печінки, тобто зіркоподібні новоутворення судин, особливо у верхній частині тіла та на обличчі (павукові невуси, судинні павуки),
• Менструальна недостатність,
• Порушення потенції та зниження статевого потягу,
• Труднощі з концентрацією уваги та забудькуватість,
• Втрата волосся та посилення васкуляризації в області живота (лисина),
• Білі цвяхи та/або скляні цвяхи для годин,
• потовщення сухожиль в області долонь (контрактури Дюпутирена),
• почервоніння кистей рук,
• регресія шкіри («банкнотна шкіра») з розширенням шкірних судин,
• регресія м’язів та схильність до остеопорозу.
Причиною цього є посилення процесів ремоделювання та пов'язана з цим втрата функції печінки. Це твердне, і поверхня виглядає вузлуватою та ямистою. Зі збільшенням прогресування симптоми також виникають в результаті ускладнень цирозу печінки.
Ускладнення цирозу печінки:
• Розвиток асциту та набряків на ногах,
• Варикозні розширення стравоходу з відповідно високим ризиком кровотечі,
• печінкова енцефалопатія, яка може проявлятися, серед іншого, через більший час реакції, психологічні зміни, наростаючу сонливість і, нарешті, втрату свідомості.
Ще одним ускладненням для постраждалих є розвиток ГЦК. Зміни при цирозі печінки незворотні, і їх важко вирішити терапевтично. Єдиний лікувальний підхід, який можна розглянути, це трансплантація печінки.
Крістін Веттер
Merkenicher Str.224, 50735 Кельн