Жовтий список серотонінового синдрому

Серотоніновий синдром - це потенційно небезпечний для життя синдром, спричинений вживанням серотонінергічних препаратів та надмірною активацією периферичних та центральних постсинаптичних 5HT-1A, особливо рецепторів 5HT-2A.

тригер

Серотоніновий синдром може виникнути завдяки терапевтичному застосуванню окремих серотонінергічних препаратів, через передозування серотонінергічних препаратів або класично в результаті складної взаємодії двох серотонінергічних препаратів, які діють за різними механізмами.

Різноманітні комбінації активних інгредієнтів можуть призвести до серотонінового синдрому.

Фактична частота розвитку серотонінового синдрому невідома. Кількість справжніх випадків, ймовірно, буде набагато більшою, ніж кількість зареєстрованих випадків.

Симптоми

Серотоніновий синдром проявляється такими ознаками:

шлунково-кишкові симптоми (діарея)
Зміни психічного статусу та поведінки (збудження, сплутаність свідомості, гіпоманія)
рухові розлади (тремор, строгість, міоклонія, гіперрефлексія та атаксія)
вегетативна нестабільність (нестабільний артеріальний тиск, тахікардія, озноб, гіпертермія, можливо кома)

Загалом, серотоніновий синдром може виражатися дуже по-різному і коливається від легких симптомів до синдрому, що загрожує життю. Симптоми зазвичай починаються протягом 24 годин після збільшення дози серотонінергічного агента, додавання іншого серотонінергічного агента до схеми прийому препарату або передозування.

У легких випадках домінують легка гіпертензія та тахікардія, мідріаз, діафорез, тремор, тремор, міоклонія та гіперрефлексія. Пацієнти з легким синдромом зазвичай не мають лихоманки.

Пацієнти з помірним синдромом зазвичай мають перераховані вище симптоми плюс гіпертермію (40 ° C), гіперактивні звуки кишечника, горизонтальний клон очей, легке неспокій, підвищену пильність і мова під тиском.

У важких випадках у пацієнтів спостерігаються всі перераховані вище симптоми плюс гіпертермія вище 41,1 ° C, різкі коливання частоти пульсу та артеріального тиску, марення та скутість м’язів.

Важкі випадки можуть призвести до таких ускладнень, як судоми, рабдоміоліз, міоглобінурія, метаболічний ацидоз, ниркова недостатність, гострий респіраторний дистрес-синдром, дихальна недостатність, дифузна внутрішньосудинна коагуляція, кома та смерть.

Період напіввиведення печери

Флуоксетин та його метаболіт норфлуоксетин мають більш тривалий період напіввиведення (1 тиждень та 2,5 тижні відповідно), ніж інші селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), і тому їх все ще можна застосовувати, навіть якщо їх зупинити за 6 тижнів до початку прийому іншого серотонінергічного агента запускають серотоніновий синдром.

механізм

Серотоніновий синдром та його спектр симптомів є результатом надмірної активації як центральних, так і периферичних рецепторів серотоніну. Серотонін (5-гідрокситриптамін [5-НТ]) виробляється шляхом декарбоксилювання та гідроксилювання триптофану, який зберігається у везикулах і при стимуляції вивільняється в синаптичну щілину. 5-НТ метаболізується до 5-гідроксиіндол оцтової кислоти моноаміноксидазою-А (МАО-А). Серотонін може зв'язуватися щонайменше з 7 сімействами 5-HT рецепторів. У розвитку серотонінового синдрому можуть брати участь такі механізми:

Інгібування захоплення серотоніну
зниження обміну серотоніну
підвищений синтез серотоніну
підвищене вивільнення серотоніну
Активація серотонінергічних рецепторів

Іншим механізмом є інгібування певних ферментів цитохрому P450 (CYP450), включаючи CYP2D6 та CYP3A4, за допомогою СІЗЗС. Це гальмування призводить до накопичення певних серотонінергічних препаратів (венлафаксин, метадон, трамадол, оксикодон, рисперидон, декстрометорфан та фентермін), які зазвичай метаболізуються цими ферментами, створюючи петлю загострення, в якій СІЗЗС пригнічує метаболізм певного препарату, що, в свою чергу, підвищує серотонінергічну активність. Важливість цього механізму для розвитку серотонінового синдрому при одночасному застосуванні СІЗЗС з трамадолом обговорювалася в ряді досліджень.

На додаток до СІЗЗС, багато інших інгібіторів ферментів CYP можуть призводити до накопичення серотонінергічних препаратів при одночасному застосуванні. Повідомлялося, що ципрофлоксацин може викликати серотоніновий синдром, пригнічуючи CYP3A4. Повідомлення про випадок серотонінового синдрому, спричиненого одночасним вживанням циталопраму та флуконазолу, свідчить про те, що пригнічення CYP2C19 флуконазолом призводило до накопичення його субстрату циталопраму.

Найвідомішою лікарською взаємодією, яка може спричинити серотоніновий синдром, є комбінація СІЗЗС з інгібітором моноаміноксидази (МАО). Однак комбінація будь-яких двох серотонінергічних препаратів також може спровокувати серотоніновий синдром, і тому слід застосовувати їх лише з великою обережністю. Випадки, що загрожують життю, частіше трапляються при застосуванні незворотного МАО або комбінації серотонінергічних препаратів, ніж при застосуванні лише СІЗЗС.

Активні речовини, здатні викликати серотоніновий синдром

Нижче наведено деякі ліки, які, як повідомляється, викликають серотоніновий синдром.

Інгібітори зворотного захоплення серотоніну:

Амфетаміни
Антидепресанти (бупропіон, нефазодон, тразодон)
Протиблювотні засоби (гранісетрон, ондансетрон)
Антигістамінні препарати (хлорфенірамін)
Деякі опіати (левометорфан, леворфанол, меперидин, метадон, пентазоцин, петидин, тапентадол, трамадол)
Кокаїн, МДМА ("Екстаз")
Звіробій (Hypericum perforatum)
Безрецептурні ліки від застуди: декстрометорфан
SNRI (десвенлафаксин, дулоксетин, венлафаксин)
СІЗЗС (циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, флувоксамін, пароксетин, сертралін)
Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, амоксапін, кломіпрамін, дезіпрамін, доксепін, іміпрамін, мапротилін, нортриптилін, протриптилін, триміпрамін)

Інгібітори метаболізму серотоніну:

Анксіолітики: буспірон
Звіробій (Hypericum perforatum)
Інгібітори МАО (селегілін, транилципромін)
Триптани (альмотриптан, елетриптан, фроватриптан, натратриптан, різатріптан, суматриптан, золмітриптан)

Збільшення синтезу серотоніну:

Амфетаміни
L-триптофан
Кокаїн

Збільшення вивільнення серотоніну:

Антидепресанти (міртазапін)
Амфетаміни
Деякі опіати (меперидин, оксикодон, трамадол)
MDMA ("Екстаз")
Засіб від застуди: декстрометорфан
L-допа

Активатори рецепторів серотоніну:

Анксіолітики (буспірон)
Антидепресанти (міртазапін, тразодон)
Дигідроерготамін, триптани
Деякі опіати (фентаніл, меперидин)
ЛСД
літій
Метоклопрамід

Інгібітори CYP450:

Інгібітори CYP2D6 (флуоксетин, сертралін)
Субстрати CYP2D6 (декстрометорфан, оксикодон, рисперодон, трамадол)
Інгібітори CYP3A4 (ципрофлоксацин, ритонавір)
Субстрати CYP3A4 (метадон, оксикодон, венлафаксин)
Інгібітори CYP2C19 (флуконазол)
Субстрати CYP2C19 (циталопрам)

прогноз

Прогноз розвитку серотонінового синдрому сприятливий при лікуванні пацієнта. Тому лікарі повинні знати про можливість виникнення цього синдрому, що загрожує життю. Якщо діагноз незрозумілий, лікарі повинні припинити всі серотонінергічні засоби та розпочати підтримуюче лікування. Диференціація від злоякісного нейролептичного синдрому може виявитись важкою в діагностичному плані.

Невідомо, у якого пацієнта розвинеться серотоніновий синдром. Найкращий спосіб запобігти серотоніновому синдрому - це уникнути терапії багатьма препаратами та припинити серотонінергічні препарати перед початком терапії іншим серотонінергічним препаратом.

Оскільки постійно відкриваються нові комбінації препаратів, які можуть спровокувати серотоніновий синдром, а оскільки серотоніновий синдром зустрічається у різних дозуваннях та комбінаціях у кожного пацієнта, доцільно проявляти обережність при одночасному застосуванні двох серотонінергічних препаратів.

Якщо пацієнт має легку форму серотонінового синдрому, але потребує ліків, прийнятно оцінити ризики та переваги лікування та вирішити, чи повинен пацієнт приймати ліки. За пацієнтами з легкими випадками слід ретельно стежити за будь-якими погіршеннями симптомів та повідомляти про ознаки та симптоми серотонінового синдрому.