Жовтяниця першого місяця життя - незначний факт або медичний виклик

Жовтяниця в перший місяць життя - простий факт або медичний виклик

Вперше опубліковано: 8 січня 2016 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

Анотація

Протягом першого місяця життя жовтяниця є найпоширенішою ознакою лікаря, який відповідає за медичне обслуговування новонародженого. Фізіологічна жовтяниця - це діагноз виключення, проведений після ретельної оцінки стану пацієнта, який виключає інші причини жовтяниці, такі як гемоліз, інфекції та метаболічні захворювання. Піковий рівень непрямого білірубіну може бути вищим у випадку немовлят, які перебувають на грудному вигодовуванні, порівняно з тими, хто годується на штучному вигодовуванні. Цілі. Метою цього дослідження було підрахувати поширеність фізіологічної та тривалої жовтяниці в перший місяць життя, виявити частоту основних причин жовтяниці та спосіб кореляції цього синдрому зі статтю, терміном вагітності, харчуванням, фототерапією та тривалістю . Матеріал і методи. Ретроспективне дослідження було проведено в період з січня 2015 року по січень 2016 року та включало 78 немовлят, народжених у цей період і з діагнозом жовтяниця в перший місяць життя. Результати та висновки. Жовтяниця частіше була пов'язана з жіночою статтю, гестаційним віком та грудним вигодовуванням, але зв'язок між її тривалістю та цими параметрами не мала статистичного значення. Однак це було суттєво пов'язано з ізоімунізацією та з фототерапією.

Резюме

Протягом першого місяця життя жовтяниця є найпоширенішою ознакою догляду лікаря, який доглядає за новонародженим. Жовте забарвлення шкіри та слизових оболонок визначається збільшенням концентрації непрямого білірубіну в сироватці крові і в більшості випадків є тимчасовим явищем. Це вражає близько 50% доношених дітей та близько 80% недоношених, як правило, в перші 2-4 дні після народження (1). Практично у кожного новонародженого розвиваються непрямі показники білірубіну, що перевищують 1,8 мг/дл, протягом першого тижня життя, а жовтяниця клінічно проявляється при значенні білірубіну в сироватці більше 5 мг/дл.

З часом численні епідеміологічні дослідження показали різні випадки цього синдрому. У 1986 р. Мейзелз та Гіффорд виявили 6,1% новонароджених з рівнем білірубіну в сироватці вище 12,9 мг/дл (2). У дослідженні, проведеному в 2003 р. У США, згідно з рекомендаціями Американської академії педіатрії (3), 4,3% із 47 801 дітей мали значення, що вимагали фототерапії. Також було показано, що в деяких країнах, що розвиваються, частота розвитку тяжкої жовтяниці новонароджених може бути до 100 разів вищою, ніж у більш розвинених країнах (4) .

Цифри, що вказують на частоту жовтяниці в неонатальному періоді, також різняться залежно від етнічної приналежності та географічного району. Наприклад, греки, які проживають у Греції, мають більший рівень захворюваності, ніж грецькі нащадки, що проживають за кордоном. Також частіше страждають ті, хто живе на великій висоті. Так, дослідження 1984 року показало, що 32,7% дітей з гіпербілірубінемією понад 12 мг/дл знаходились на висоті 3100 м (5) .

Багато досліджень також повідомляє про різницю в захворюваності, пов’язану з гестаційним віком. Дослідження в Туреччині виявило значну жовтяницю у 10,5% доношених новонароджених та 25,3% недоношених дітей (6). Значну жовтяницю визначали відповідно до гестаційного та хронологічного віку, із значеннями 14 мг/дл на 4 дні життя у недоношених дітей та 17 мг/дл у недоношених дітей.

Що стосується статі, ризик розвитку значної неонатальної жовтяниці вищий у новонароджених чоловіків. Здається, це не пов'язано зі швидкістю вироблення білірубіну, яка є подібною у жінок.

Жовтяниця в неонатальному періоді базується на двох патофізіологічних процесах (7). Процес гемолізу, що спостерігається у новонароджених, є загальною причиною. Однак у багатьох новонароджених жовтяниця виникає через незрілість метаболізму білірубіну, не пов’язуючи ознак гемолізу. У порівнянні з дорослими, у новонароджених у 2-3 рази вища швидкість вироблення білірубіну (6-10 мг/кг/24 години порівняно з 3 мг/кг/24 години). Це збільшення виробництва спричинене збільшенням маси еритроцитів (на що також вказує вищий гематокрит) та скороченням їхнього життя до 70-90 днів порівняно зі 120 днями, що становить тривалість життя еритроцитів у дорослі (8) .

З іншого боку, знижена екскреторна здатність печінки базується як на низькій концентрації лігандину в гепатоцитах, так і на зниженій активності глюкуроніл-трансферази, ферменту, який бере участь у процесі кон’югації білірубіну.

З точки зору клінічної оцінки, жовтяниця новонародженого виникає на другий-третій день життя. Коли це видно з першого дня, необхідно дослідити справу, оскільки це навряд чи буде фізіологічною жовтяницею. Також необхідно продовжувати спостереження за тими, хто страждає жовтяницею через 3-4 дні. Дітям, які продовжують хворіти на жовтяницю через 1-2 тижні, рекомендується перевірити результати скринінгу на галактоземію та гіпотиреоз, дослідити сімейну історію хвороби, оцінити криву росту дитини, появу стільця та сечі, оцінити можливості та дієту до грудей.

Таким чином, фізіологічна жовтяниця є діагнозом виключення, встановленим після ретельної оцінки стану пацієнта та усунення інших причин жовтяниці, таких як: гемоліз, інфекції або метаболічні захворювання. Цей тип жовтяниці включає піковий рівень білірубіну не більше 12 мг/дл на третій день життя у доношених дітей та до 15 мг/дл на п’ятий день життя у недоношених дітей. Непрямий пік білірубіну може бути вищим у немовлят на грудному вигодовуванні, ніж у дітей на штучному вигодовуванні (15-17 мг/дл порівняно з 12 мг/дл), і це також пов'язано зі зменшенням споживання рідини. до першої (8) .

Якщо процес гемолізу не доведений, жовтяниця немовлят, що годуються природним шляхом, спричинена підвищенням рівня рідкого рівня непрямого білірубіну в сироватці крові протягом перших двох тижнів життя, рідше - понад 20 мг/дл. Припинення грудного вигодовування зменшує сироваткові показники через 1-2 дні, і вони не суттєво зростають у разі подальшого відновлення грудного вигодовування (8). Точний механізм цього виду жовтяниці ще не встановлений. З одного боку, інкримінується дія бета-глюкуронідази, яка присутня у грудному молоці та відповідає за підвищення непрямого білірубіну через процес декон'югації білірубіну. З іншого боку, в ряді досліджень зазначається, що тривала жовтяниця у немовлят, які годують груддю, є скоріше наслідком підвищеного всмоктування білірубіну, ніж надмірної продукції (9,10). .

Дослідження мало на меті встановити вагу фізіологічної та тривалої жовтяниці у перший місяць життя, виявити основні причини та їх частоту, а також їх зв’язок із статтю, гестаційним віком, видом дієти, застосовуваними терапевтичними заходами (фототерапія) та тривалістю.

Ретроспективне дослідження, проведене між січнем 2015 року та січнем 2016 року, включало групу з 78 немовлят із жовтяницею, народжених у цей період та зареєстрованих у кабінеті сімейної медицини. Усі вони прибули з міських районів, і ми використовували для дослідження запропонованих цілей квитки на виписку з вагітності та положень спостережень, підготовлені на рівні кабінету.

З файлів, зроблених у пологовому будинку, ми зафіксували дату народження, термін вагітності, існування ізоімунізації, значення загального білірубіну та його фракцій, а також те, чи проводилась фототерапія чи ні. Ми доповнили ці дані даними, записаними в листах спостережень під час обстежувальних іспитів, відповідно клінічного обстеження, антропометричних та анамнестичних даних, що стосуються обстежуваного, таких як тип дієти, що отримується - грудне молоко, суміш або змішана дієта та тривалість жовтяниці.

Як зазначалося, до досліджуваної групи входило 78 дітей: 41 дівчинка (52,6%) та 37 хлопчиків (47,4%), співвідношення статі 1,1/1. Вік пацієнтів коливався від 3 тижнів до 1 року, із значно вищим середнім значенням у жінок (6,95 проти 5,17 місяців; р = 0,041), а в таблиці 1 наведені середні значення віку цих дітей.

У таблиці 2 наведені середні значення терміну вагітності, які становили від 34 до 40 тижнів, реєструючи значно вищий середній показник у жінок, 38,70 проти 38,05 тижнів; р = 0,041). З 78 немовлят із жовтяницею 13 були недоношеними (16,66%), 10 випадків (12,82%) були дівчатами.

Щодо ізоімунізації, то у досліджуваній групі вона була присутня у 15 випадках (19,23%), з них 8 мали резус-несумісність (10,25%) та 7 несумісність у системі АВО (8,97%). 16,2% хлопчиків (переважає резус-несумісність - 10,8%) та 22% дівчат (несумісність АВО - переважає 12,1%) показали несумісність резус/АВО, але процентні відмінності не були статистично значущими (Хі-Квадрат = 0,52; df = 1; p = 0,471).

Необхідність використання фототерапії - це рішення, адаптоване до кожного конкретного випадку, і на нього впливають термін вагітності, вага, клінічний вигляд та етіологія гіпербілірубінемії. Він рідше застосовується у доношених новонароджених із зниженим ризиком ядерної жовтяниці і більше призначений для недоношених новонароджених. У досліджуваній групі 18 новонароджених користувалися фототерапією, відповідно 23%, значно більше дівчаток (31,7% проти 13,5%; Квадрат = 3,58; df = 1; p = 0,05).

Ми досліджували частку природного харчування, враховуючи його асоціацію з деякими випадками тривалої жовтяниці. Таким чином, ми зареєстрували 46 немовлят, які годувались природним шляхом (58,97%), 5 штучно (6,41%) та 27 із змішаним годуванням (34,61%). У хлопчиків відсоток випадків прийому натуральної їжі був трохи вищим, без статистичної значущості (62,2% проти 56,1%; Квадрат = 0,97; df = 1; p = 0,756).

З 78 немовлят, які страждали жовтяницею в неонатальному періоді, 50 (64,1%) мали тривалість жовтяниці 3-5 днів, що було позначено як фізіологічну жовтяницю. Тривалість 10-14 днів була зареєстрована у 16 випадках, відповідно 20,51%, через 3 тижні у 7 випадках - 8,97%, а в 4 випадках (6,41%) тривалість жовтяниці досягла та/або перевищила місяць.

Крім того, тривалість жовтяниці перевищувала 3 тижні у жінок - на відміну від даних у літературі, що вказує на значно вищу частку у чоловіків - але відсоткові відмінності не були статистично значущими порівняно з чоловіками ( Хі-Квадрат = 0,37; df = 1; p = 0,541).

У досліджених тематичних дослідженнях жовтяниця в основному асоціювалась із жіночою статтю, недоношеністю та природним харчуванням, але тривалість жовтяниці не виявляла суттєвих відмінностей залежно від статі, терміну вагітності та дієти (р> 0,05).

Тривалість жовтяниці була значно більшою у випадках Rh/ABO несумісності (p = 0,001) та у випадках з фототерапією (p = 0,001).

На відміну від даних, знайдених у літературі, ми виявили у досліджуваній групі немовлят із жовтяницею в неонатальному періоді вищу частку жінок (52,6%), що частково пояснюється більшою частотою недоношеності серед них ( 16,66% недоношених, 12,82% - дівчаток).

У цьому році дослідження ми не реєстрували новонароджених з жовтяницею, спричиненою метаболічними захворюваннями, гемолізом чи інфекціями, всі випадки були позначені або як фізіологічна жовтяниця, або як жовтяниця через несумісність резус/АВО або у дітей, які годуються природним шляхом.

Тривалість жовтяниці варіювалась від 3-4 днів до 6 тижнів (у чотирьох дітей із тривалою жовтяницею протягом місяця) і не виявляла суттєвих відмінностей залежно від статі, терміну вагітності та дієти (р> 0,05).