Зневоднення
зневоднення це стан негативної рівноваги рідини, який може бути спричинений багатьма патологічними структурами. Діарейні захворювання є найбільш поширеними етіологіями. Дегідратація у всьому світі внаслідок діарейних захворювань є основною причиною захворюваності у новонароджених та дітей.
Визначення загальних причин зневоднення має важливе значення. Погане споживання рідини, надмірний діурез, підвищена нечутлива втрата рідини або їх поєднання викликає виснаження внутрішньосудинного об’єму. Загальні причини включають гастроентерит, діабетичний кетоацидоз, гарячкові захворювання, опіки, нецукровий діабет.
Клінічна картина зневоднення включає пересихання слизових оболонок, спрагу, западання фонтанів, зниження тургору шкіри, відсутність сліз, напруженість очей, запалі орбіти, тахікардію, тахіпное, збільшення часу заповнення волосся, олігурія.
ускладнення може включати незворотний шок, сагітальний венозний тромбоз, судоми та ниркову недостатність.
Дегідратація частіше зустрічається у дітей через збільшення співвідношення площі шкіри/розміру, з ниркова незрілість і підвищений нечутливий піт. Пацієнтам з мінімально-помірною дегідратацією слід заохочувати дотримуватися спеціальної вікової дієти та достатнього прийому рідини через рот. Слід застосовувати розчини для пероральної регідратації. Сильна дегідратація вимагає внутрішньовенної регідратації. Розчини для пероральної регідратації включають Педіаліт, Регідраліт.
Патогенез дегідратації
Негативний баланс рідини, що спричиняє зневоднення, виникає внаслідок низького споживання, збільшення втрат: ниркова, шлунково-кишкова, нечутлива або мобілізація рідини: асцит, випоти та опіки або сепсис. Зменшення загальної кількості води в організмі визначає зменшення обсягів внутрішньоклітинних та позаклітинних рідин. Клінічні прояви зневоднення більш пов'язані з внутрішньосудинне виснаження. У міру прогресування дегідратації настає гіповолемічний шок з відмовою органу та смертю.
Маленькі діти більш сприйнятливі до зневоднення через високий вміст води у порівнянні з дорослими, ниркова незрілість та нездатність задовольнити власні потреби самостійно.. У старших дітей ознаки зневоднення виявляються швидше, ніж у молодших через низький рівень позаклітинної рідини.
Дегідратацію можна розділити залежно від осмолярності та тяжкості. Натрій у сироватці крові це хороший маркер осмолярностіі припускаючи, що у пацієнта нормальний рівень цукру в крові.
Види зневоднення
Залежно від осмолярності зневоднення може бути:
- гіпонатріємічна дегідратація - 150 мЕг/л.
Ізонатріємічно-ізотонічна дегідратація відбувається, коли втрата рідини однакова за концентрацією натрію в крові. Втрати натрію та води мають однакову величину в надлишкових та внутрішньосудинних рідинах.
Гіпонатріємічно-гіпотонічна дегідратація відбувається, коли втрата рідини містить більше натрію, ніж кров. Втрачається більше натрію, ніж вода. оскільки натрію в сироватці крові мало, внутрішньосудинна вода мобілізується в позасудинний простір, збільшуючи виснаження позасудинного об’єму для загальної кількості втраченої води.
Гіпернатріємічно-гіпертонічна дегідратація відбувається, коли втрачена рідина містить менше натрію, ніж кров. Втрачається більше натрію, ніж вода. оскільки вміст натрію в сироватці високий, позасудинна вода мобілізується у внутрішньосудинному просторі, імітуючи внутрішньосудинне виснаження об’єму для загальної кількості втраченої води в організмі.
Неврологічні ефекти зневоднення
Неврологічні ускладнення можуть виникати при гіпо- та гіпернатріємічній дегідратації. Важка гіпонатріємія призводить до судом, тоді як швидка корекція хронічної гіпонатріємії пов’язана з центральним мієлолізом понтину. Під час швидкої регідратації від гіпернатріємії підвищена осмотична активність нейронів викликає посилений приплив води при набряку клітин головного мозку.
Вплив зневоднення на запаси калію та лугу
Калій мобілізується між додатковими та внутрішньоклітинними відділами рідини повільніше, ніж вільна вода. Рівень калію в сироватці крові не відображає внутрішньоклітинний рівень калію. Хоча дефіцит калію присутній у всіх пацієнтів із виснаженням обсягу, він не є клінічно значущим.
Існують також різні ступені метаболічного ацидозу, особливо у дітей. Механізми включають втрату бікарбонату в калі та вироблення кетонів. Гіповолемія викликає зменшення перфузії тканин і збільшення молочної кислоти. Зниження ниркової перфузії зменшує клубочкову фільтрацію та зменшує екскрецію водню. Ці фактори викликають метаболічний ацидоз.
Причини та фактори ризику зневоднення
Поширені причини зневоднення
- Гастроентерит - найпоширеніша причина зневоднення, діарея та блювота
- стоматит може бути важким і обмежує прийом всередину
- Діабетичний кетоацидоз викликає зневоднення через осмотичний діурез та надмірний катаболізм
- гарячкові захворювання збільшують нечутливі втрати води і впливають на апетит
- фарингіт може зменшити пероральний прийом.
Причини, що загрожують життю
- гастроентерит, діабетичний ацидоз, опіки, вроджена гіперплазія надниркових залоз
- непрохідність травлення, пов’язана з поганим споживанням та блювотою
- інсульт, муковісцидоз із надмірною втратою натрію та хлору через потовиділення
- нецукровий діабет - надмірний діурез або розбавлена сеча викликає втрату води та гіпернатріємічну дегідратацію
- тиреотоксикоз свідчить про втрату ваги та діарею, незважаючи на підвищений апетит.
Ознаки та симптоми
Діти до 5 років мають найвищий ризик зневоднення.
Діагностичний
Лабораторні дослідження
- гіпонатріємія 150 мекв/л
- підвищення калію, особливо при вродженій гіперплазії надниркових залоз, нирковій недостатності
- гіпокаліємія при пілоричному стенозі, алкалозі
- хлор може бути знижений при пілоричному стенозі
- молочна кислота виникає при поганій перфузії тканин
- Бікарбонат має низький рівень діабетичного кетоацидозу, діареї
- низький рівень цукру в крові при діабетичному кетоацидозі
- креатинін, підвищений при гіпоперфузії нирок
- розбавлена сеча при нецукровому діабеті, сеча може представляти глюкозу, кетони при діабетичному кетоацидозі.
Виконані процедури
Внутрішньовенна лінія або дві потрапляє в сильне зневоднення. Базилік і головна вена, а також підшкірна вена на щиколотці є кращими. Якщо венозну лінію не вдається вловити у дитини з сильним шоком та зневодненням, a внутрішньокісткова лінія. Переважна антеромедіальна поверхня гомілки на відстані 1-3 см нижче бульбоподібності великогомілкової кістки.
Назогастральна або орогастральна інтубація полегшує пероральну регідратацію у дітей з легкою та середньою дегідратацією. Їх використовують для годування одужалих дітей.
Диференціальна діагностика її спричиняють такі захворювання: метаболічний ацидоз, недостатність надниркових залоз, метаболічний алкалоз, кишкова непрохідність, термічні опіки, вроджена гіперплазія надниркових залоз, нецукровий діабет, діабетичний кетоацидоз. Неонатальний сепсис, пілоричний стеноз, гастроентерит, анорексія, діарея, ентеровірусні інфекції.
Лікування
Регідратаційна терапія при дегідратації легкої та середньої тяжкості
Зазначені розчини для пероральної регідратації, такі як комерційні: Педіаліт, Рицеліт, Регідраліт. Усі комерційні розчини включають: 2-3 г/дл глюкози, 45-90 мекв/л натрію, 30 мекв/л основ, 20-25 мекв/л калію. Осмолярність становить 200-310 мОсм/л. До неадекватних розчинів для регідратації належать: молоко, яблучний сік, курячий суп.
Блювота, як правило, не є протипоказанням до пероральної регідратації. Розчини слід вводити часто в невеликих кількостях, щоб мінімізувати розтягнення шлунка та рефлекс блювоти. Як правило, 5 мл розчину щохвилини добре переноситься. У міру зволоження дитини блювота зменшується, і її можна вводити у більших кількостях.
Якщо блювота продовжується, вибирається носогастральний тракт. Внутрішньовенне введення фізіологічного розчину може бути корисним. У разі кишкової непрохідності показана клубова кишка, гострий живіт, внутрішньовенна гідратація.
Буде розраховано дефіцит рідини. Легке зневоднення передбачає дефіцит рідини 5% маси тіла у новонародженого та 3% у дитини. Втрати через стілець та блювоту будуть замінені порівняно з розрахунковим обсягом. Спеціальна дієта віку може застосовуватися тоді, коли дитина може терпіти пероральний прийом.