Зниження терапії та відмова від терапії штучного харчування Гідратація в онкологічному

Резюме

Харчова терапія набуває все більшого значення для онкологічних хворих в останні роки. Його показання та протипоказання частково підтверджені дослідженнями, але частково охоплені лише рекомендаціями. Це стосується перш за все ситуації припинення дієтологічної терапії, оскільки це часто є необхідним, особливо в галузі паліативної медицини. Тут рекомендується поетапний підхід з урахуванням побажань пацієнта, можливих побічних ефектів та погіршення якості життя, тяжкості захворювання при оцінці залишку життя. Останнє завжди слід ставити до потенційної загибелі людей через припинення терапії.

зниження

Ключові слова: штучне харчування, онкологія, паліативна медицина, показання

Анотація

Зволоження штучним харчуванням (ШНГ) є важливим заходом терапевтичної концепції лікування раку. Його показання та протипоказання були встановлені багатьма дослідженнями та охоплені керівництвом. Докази досить слабкі, коли відміна АНГ здається необхідною. Пацієнтам, які перебувають у паліативній допомозі, рекомендована поетапна процедура. Він враховує пріоритети та очікування пацієнтів, негативний вплив на якість життя, тяжкість захворювання та оцінку тривалості життя. Останнє слід розглядати у контексті можливості скорочення тривалості життя при відміні АНГ.

Ключові слова: гідратація штучного харчування, онкологія, паліативна допомога, показання

Харчова терапія, як і будь-який інший медичний захід, також підпорядковується умовам та обмеженням показань та протипоказань. 1 Отже, аналіз ризику та вигоди завжди повинен проводитися для кожної загальної клінічної ситуації - і для кожної її зміни. Це також може призвести до припинення або відмови від штучного харчування. Онкологічні захворювання в цьому відношенні не відрізняються від інших захворювань. Тим не менше, корисність дієтичної терапії у цих пацієнтів, часто з посиланням на обмежену тривалість життя, традиційно ставиться під сумнів більше, ніж при інших захворюваннях.

Отже, далі подано показання та протипоказання штучного харчування та його різних форм (ентеральне, парентеральне) у онкологічних хворих та обговорено ситуацію припинення лікування або відмови від терапії в термінальній фазі цих пацієнтів.

Потенційна користь штучної гідратації гідратації у хворих на рак

щоб вижити

Рано було показано, що у пацієнтів з пухлинами з проксимальною кишковою непрохідністю АНГ значно покращує виживання цих пацієнтів. 9 Це також стосується пацієнтів із запущеними пухлинами, які проходять інтенсивну променеву терапію. 10,11 Дані щодо продовження життя АНГ у пацієнтів, які зазвичай отримують хіміотерапію, суперечливі: Є дослідження, які вказують на це, 12 інших не виявляють ефекту. 13,14 Нещодавнє, проспективне рандомізоване дослідження на 152 пацієнтах із запущеним раком показує значну користь для виживання при ранньому виникненні АНГ у пацієнтів із запущеними пухлинами. 15-й

якість життя

Більшість онкологічних хворих на момент встановлення діагнозу вже перебувають у невиліковній стадії. Для цих пацієнтів покращення якості життя є головним цільовим параметром плану надання допомоги

У більшості досліджень АНГ спричинив значне поліпшення якості життя у цих пацієнтів. Наприклад, у пацієнтів з пухлинами голови/шиї, яким потрібна променева терапія, можна було показати, що посилена дієтологічна терапія суттєво покращує всі параметри анорексії, а також демонструє дуже значне підвищення якості життя. 18 Крім того, у пацієнтів з оптимально ентерально забезпеченими пацієнтами із запущеною пухлинною хворобою парентеральне харчування може досягти додаткового значного поліпшення параметрів анорексії та якості життя порівняно з посиленою терапією ентерального харчування. 15-й

Із сказаного вище випливає, що рак, навіть у запущеній стадії, є не припиненням, а показанням до АНГ. Оскільки запущена стадія раку також характеризує пацієнтів, які потребують паліативної допомоги за визначенням, АНГ також і особливо показаний цим пацієнтам.

Потенційні ризики гідратації штучного харчування у хворих на рак

З урахуванням ризиків штучного харчування можна виділити дві фази: фази імплантації венозного або шлунково-кишкового доступу та фазу застосування штучного харчування.

Що стосується ускладнень під час імплантації, то носогастральний зонд пов’язаний з найменшим ризиком (рідко - зсув трахеї) і є простим у виконанні. Венозний доступ, навпаки, криє ризик неправильних проколів з наслідком кровотечі та пневмотораксу, гастростоми або єюностомії, а також неправильних проколів та перитоніту. На етапі застосування системи відрізняються тим, що венозний доступ має найчастіші та найважчі ускладнення, особливо в умовах домашнього парентерального харчування. Тим не менше, оскільки він класифікується пацієнтами як найменш інвалідизуючий і дратує, він все більше набуває визнання як концепція терапії онкологічних хворих.

Ускладнення, пов’язані з катетером

Інфекції, пов’язані з катетером, є найважчою формою ускладнення. HPN. У давнішому дослідженні 9% випадків смерті від сепсису було зареєстровано у пацієнтів з широким спектром основних захворювань. 19 Більш пізні дослідження, однак, виявляють, що катетерна бактеріємія становить 0,48%/рік. Катетерні тромбози трапляються порівняно рідше з частотою 0,02%, але тут також повідомляється про смерть. Смертність від катетера становить 0,1%/рік. Отже, в недавньому огляді ентеральному харчуванню також надається перевага перед парентеральним харчуванням. 21.6

Системні ускладнення

Дисбаланс метаболізму та печінкова недостатність є ускладненнями парентерального харчування, але частота їх розвитку значно нижча за частоту ускладнень, пов’язаних із катетером. 4.5

Штучне харчування Гідратація термінального онкологічного хворого

Хоча ситуація з даними підтримує дієтологічну терапію навіть при запущених онкологічних захворюваннях, в основному бракує систематизованих даних у термінальній фазі онкологічних хворих. На цьому останньому етапі життя, який погано визначений з точки зору його тимчасового продовження, протипоказання посилюються через підвищену фізичну та психологічну вразливість. Ризик об'ємних перевантажень зростає при парентеральному харчуванні на цій фазі, що може призвести до необхідності зменшити кількість влитої рідини і, отже, кількість калорій або повністю обійтися без неї. Стрес і роздратування пацієнта через механічне подразнення катетера - будь то венозний катетер, носогастральний зонд чи гастростома - відчувається підвищеним. Зрештою, можна також подумати, що дієтологічна терапія, яка сама по собі є дуже механістичною, як остання медична міра, що ускладнює для пацієнта прощання і тим самим робить на нього додатковий психологічний стрес.

Також спостерігаються зміни щодо показань у цій фазі життя для онкологічних пацієнтів. У своїй консенсусній заяві 17 від 1996 року Європейська асоціація паліативної допомоги (EAPC) вказує, що при дуже короткій тривалості життя (від декількох днів до декількох тижнів) переваги штучного харчування дуже обмежені, особливо якщо вони цей етап лише починається.

Для терапії, яка вже триває, встановлено, що ситуація з дефіцитом, яка виникає внаслідок відмови від штучного харчування, не призведе до скорочення тривалості життя через низьку тривалість життя, пов'язану з пухлиною, і, отже, не є опосередкованою евтаназією. АНГ також не покращує якість життя на цих етапах: часті симптоми голоду, спраги та сухості в роті можна полегшити лише консервативними заходами. 21-го

В принципі, EAPC 17 рекомендує поетапний підхід у процесі прийняття рішень щодо АНГ у термінальних пацієнтів (Таблиця I). На першому етапі збирається 8 критеріїв оцінки стану пацієнта, на другому кроці приймається рішення, а на третьому етапі заходи переглядаються з урахуванням їх ефекту.

Крок I: Оцінка ситуації пацієнта

  1. Онкологічна ситуація
  2. Симптоми
  3. Ймовірна тривалість життя
  4. Поживний статус
  5. Ступінь спонтанного прийому їжі
  6. Психологічне ставлення до АНГ
  7. Функція шлунково-кишкового тракту
  8. соціальне середовище

Крок II: прийняття рішення

Крок III: переоцінка

Таблиця 1: Розкриття інформації про вибрані фармацевтичні компанії в Австрії 17

Висновки

ANH показаний онкологічним пацієнтам навіть на запущених стадіях і не втрачає цього показання на етапі паліативної медичної допомоги. Оптимальний тип АНГ залежить від клінічної картини пацієнта, при цьому перевагу надають ентеральному харчуванню.

Від терапії щодо АНГ зазвичай відмовляються лише у термінальній фазі захворювання, коли тривалість життя становить від кількох днів до декількох тижнів. Опубліковані настанови, такі як Європейська асоціація паліативної допомоги 17, можуть полегшити прийняття рішень у цій ситуації.

вірчі грамоти

  1. Casarett D. та співавт., Доцільне використання штучного харчування та зволоження - Основні принципи та рекомендації, Харчування (2005); 353: 2067-2612
  2. Американський коледж лікарів, Парентеральне харчування у пацієнтів, які отримують хіміотерапію раку, Ann Intern Med (1989); 110: 734-736
  3. McGeer A.J. et al., Парентеральне харчування у пацієнтів у пацієнтів, які переживають хемотарпію: мета-аналіз, Харчування (1990); 6: 233-240
  4. Клейн С. та співавт., Загальне парентеральне харчування та клінічні випробування на рак, Рак (1986); 58: 1378-1386
  5. Комітет клінічної практики та економічної практики Американської гастроентерологічної асоціації, Технічний огляд AGA щодо парентерального харчування, Гастроентерологія (2001); 121: 970-1001
  6. Залага Г.П., Парентеральне харчування у дорослих пацієнтів із функціональними шлунково-кишковими трактами: оцінка результату, Ланцет (2006); 367: 1101-1111
  7. DeChicco R.S., Steiger E., Парентеральне харчування в медичній/хірургічній онкології. у: McCallum P. D., Polisena C G. (Eds.), Клінічний посібник з онкологічного харчування, Американська дієтологічна асоціація, Чикаго (2000), стор. 119-125
  8. Шилс М. Е. та співавт. (Ред.), Сучасне харчування у здоров’ї та хворобах (9-е видання), Williams & Wilkins, Baltimore (1999)
  9. Сенкаль М. та співавт., Результат та економічна ефективність періопераційного ентерального імуноживлення у пацієнтів, які перебувають на елективних операціях на верхніх відділах ШКТ, Arch Arch (1999); 134: 1309-1316
  10. Lee J. H. та співавт., Профілактичні гастростомічні трубки у пацієнтів, які проходять інтенсивне опромінення при раку голови та шиї, Arch Otolaryngol Head Neck Surg (1998); 124: 871-875
  11. Daly J.M. та співавт., Харчова реабілітація у пацієнтів із запущеним раком голови та шиї, які отримують променеву терапію, Am J Surg (1984); 148: 514-520
  12. Ямада Н. та ін., Вплив післяопераційного загального парентерального харчування (ТПН) як доповнення до резекції шлунка при запущеній карциномі шлунка, Br J Surg (1983); 70: 267-274
  13. Шамбергер Р.С. та ін., Проспективне рандомізоване дослідження ад’ювантного парентерального харчування при лікуванні саркоми: результати метаболічних досліджень та досліджень виживання, Хірургія (1984); 96: 1-13
  14. Попп М.Б. та ін., Проспективне рандомізоване дослідження ад’ювантного парентерального харчування при лікуванні запущеної дифузної лімфоми: вплив на виживання, Хірургія (1981); 90: 195-203
  15. Шан Е. та співавт., Вплив раннього прийому парентерального харчування на якість життя та склад тіла у хворих на запущений рак, J Parenter Enteral Nutr (2006); 30: 222-230
  16. Американське онкологічне товариство, Харчування для хворих на рак: Посібник для пацієнтів та сімей, Американське онкологічне товариство, Атланта (2000)
  17. Бозетті Ф., Рекомендації щодо штучного харчування проти гідратації у термінальних хворих на рак, Харчування (1996); 12: 163-167
  18. Раваско П. та співавт., Вплив харчування на результат: проспективне рандомізоване контрольоване дослідження у пацієнтів з раком голови та шиї, які проходять променеву терапію, Голова шиї (2005); 27: 659-668
  19. Угур А. та ін., Домашнє парентеральне харчування в Данії в період з 1996 по 2001 рік, Scand J Gastroenterol (2006); 41: 401-407
  20. Сколапіо Дж. С. та ін., Виживання домашніх пацієнтів, які отримували парентеральне харчування: 20-річний досвід роботи в клініці Мейо, Mayo Clin Proc (1999); 74: 217-222
  21. Латунь Б. та ін., Домашнє парентеральне харчування дорослих: багатоцентрове дослідження в Європі, Клін Нутр (1989); 8: 3-7
  22. Рубен Д. та ін., Клінічні симптоми та тривалість виживання у пацієнтів із термінальним раком, Arch Int Med (1988); 148: 1586

Ун-т-проф. Лікар. Герберт Вацке, професор паліативної медицини
Клініка внутрішніх хвороб I, Віденський медичний університет
Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Відень