Зосередьтеся на моральних теологічних міркуваннях щодо штучного харчування та гідратації
Еберхард Шокенхофф
Поширена оцінка вважає всі форми штучного харчування та забезпечення водою (гідратація) морально необхідними для кожного пацієнта, життя якого таким чином може бути підтримане. Жодне з них не розглядається як спеціальні медичні заходи, що вимагають їх власних показань, а скоріше як необхідні компоненти базової допомоги, яка до кінця належить кожному пацієнту в будь-який момент перебігу хвороби. Згідно з цією точкою зору, припинення штучного харчування слід розглядати як акт вбивства, оскільки, на відміну від припинення штучної вентиляції, пацієнт не помирає від своєї хвороби, а навпаки, голодує або помирає від спраги через брак калорій та рідини. Отже, юридично припинення харчування за цих умов повинно кваліфікуватися як вбивство шляхом бездіяльності, коли смерть передбачається та спричиняється охоче. [1] З цієї точки зору штучне харчування, навіть якщо воно може бути здійснено лише за допомогою медичної підтримки, розуміється як підтримка елементарних стосунків з хворою людиною і, отже, як символічний акт турботи та близькості до нього.
Однак, з точки зору психологічного стресу, перспектива медперсоналу та родичів також вимагає врахування. Багато хто вважає нерозумним і несумісним із сестринським етосом бачити, як, наприклад, пацієнт з комою поступово голодує і висихає після припинення штучного вигодовування.
У порівнянні користі та навантаження, яке зважує можливі переваги штучного харчування для пацієнта, розбіжність, запропонована Німецькою медичною асоціацією, виявляється корисною. У своїх рекомендаціях щодо медичної допомоги після закінчення життя це не включає штучне харчування та зволоження як такі, а задоволення голоду та спраги як основний догляд. Отже, паліативна допомога пацієнту не вимагає підтримання фізіологічних параметрів (споживання калорій на рівні базового обміну речовин, достатня гідратація), що у багатьох випадках стає марним, а лише ті сестринські заходи, які усувають суб'єктивно відчутий дискомфорт пацієнтом [3].
Вагомий аргумент, який можна висловити на користь штучного харчування та зволоження як частини базового догляду, вказує на наші моральні інтуїції. Хіба ми не відчуваємо, що це обов'язок, глибоко вкорінений у нашому спонтанному моральному суді, - не дозволяти іншій людині голодувати або померти від спраги, незалежно від того, в якому становищі вони перебувають, чи які перспективи поліпшення здоров'я? Хіба забезпечення їжею та рідиною не створює елементарного зв’язку солідарності між людьми, якого ніколи не можна розрізати? Хіба недостатньо пам’ятати просту істину, що їжа є однією з основних потреб кожної людини, яку ми завжди зобов’язані задовольняти, особливо коли нужденні більше не в змозі зробити це самі? Якщо так, то більше немає необхідності зважувати всі за і проти в окремих випадках, оскільки основні приписи людства застосовуються без розбору до всіх, незалежно від того, в якій ситуації вони перебувають.
Справді, не можна заперечувати високу символічну цінність забезпечення їжею та водою людини, яка голодує або вмирає від спраги. Феноменальне сприйняття жесту солідарності, завдяки якому ми ділимося їжею один з одним і даємо їжу голодуючій людині, однак, неминуче передбачає відповідника, який, природно, вимагає їжі. Однак якщо людина навпроти - не голодна людина, яка прагне їжі, а смертельна хвора людина, яка не відчуває такого почуття голоду, коли штучне вигодовування припиняється, це вже не той самий процес, як той Голодування можна назвати. В останньому випадку ця фраза є досить оманливою, оскільки вона приховує істотні відмінності, які ставлять під сумнів передбачуваний символічний зміст штучного харчування.
З оригінального виразу цього терміна лише пероральне годування через годування, при якому людина, яка допомагає, фактично звертається до людини, яка отримує підтримку протягом більш тривалого періоду часу, може розглядатися як жест уваги до пацієнта. Однак це точно не так у випадку з іншими методами штучного вигодовування (зонд з ПЕГ та внутрішньовенне годування). Тому вони мають мало символічного виразного змісту; У своєму феноменальному курсі, особливо коли вони проводяться проти волі пацієнта, вони більше нагадують примусовий захід, ніж акт допомоги допомоги. За своєю структурою дії та глибиною втручання вищезазначені методи штучного харчування та зволоження в будь-якому випадку ближчі до інших медичних заходів (вливання, штучна вентиляція легенів, введення катетера), ніж до підтримки природного харчування шляхом годування дитини або літньої людини, яка потребує допомоги. Тому їх оцінка як спеціального медичного заходу, який вимагає достатнього показання в кожному окремому випадку, є феноменологічно кращим обґрунтуванням, ніж розподіл базової допомоги, що належить кожному пацієнту до кінця.
Зовсім інша ситуація, однак, коли хронічно хвора людина, яка роками прикута до ліжка і страждає від постійного помутніння свідомості, відмовляється їсти на певній стадії перебігу хвороби. Чому це не слід розглядати як ознаку наближення смерті? Чому слід зобов’язувати припинити вмирати завдяки штучному харчуванню та зволоженню? Якщо пацієнт наприкінці свого життя більше не відчуває голоду та спраги і висловлює бажання не перешкоджати смерті, чи можна змусити його штучно годувати його в ім'я нібито необмеженого обов'язку підтримувати життя? Хіба такий захід не матиме характеру примусового годування, яке є морально та юридично допустимим лише у дуже вузьких межах, оскільки воно є втручанням у фізичну цілісність людини, що вимагає обґрунтування?
Якщо хвора або вмираюча людина має право не перешкодити їй померти за допомогою медичних заходів (які були непропорційні з самого початку або які стали непропорційними у певний момент часу), його відмова від штучного харчування повинна оцінюватися як відмова від лікування і тому повинна поважатися. У такій ситуації штучне вигодовування було б непропорційним засобом для збереження життя, оскільки воно лише затримувало б смерть, не маючи жодних перспектив поліпшення, чого ніхто - ні помираюча людина, ні її медичні та сестринські доглядачі - робити не зобов’язані. У цьому сузір’ї неприйняття або припинення штучного харчування не слід розглядати як акт вбивства, а як законну форму дозволення смерті, оскільки брак калорій не є справжньою причиною смерті, а, навпаки, пацієнт помирає від своєї хвороби із симптомами у фінальній її фазі В ході дослідження може спостерігатися зменшення потреби в їжі або перешкоджання природному споживанню їжі. [4]
Тому відмова від штучного харчування не слід розуміти як відмову надати допомогу пацієнту, як розрив елементарних зв’язків людської солідарності чи як емоційний відхід від нього. Рішення не брати штучне харчування або не припиняти його, скоріше, базується на розумінні того, що ми повинні поважати і цінувати життя, але не повинні зберігати його будь-якою ціною та усіма можливими способами. Ось чому ні пацієнт, який відмовляється від штучного харчування, ні його родичі та медперсонал, який поважає це бажання, не порушують зобов’язання підтримувати життя.
Оскільки це зобов'язання, як правило, включає також зобов'язання приймати їжу, рішення про відмову або припинення штучного харчування не слід приймати легковажно, а лише після врахування всіх обставин конкретної ситуації. Однак таке рішення може бути обґрунтованим та етично захищеним, так що ніхто не має права ставити під сумнів його морально поважні причини. Швидше, ми маємо погодитися з аналізом Бернхарда Фралінга, який при всій чутливості та продуманості призводить до чіткого результату: «Якщо ви запитаєте себе, чи має це бути штучним збереженням вегетативного життя з великими витратами на штучне харчування та всебічний догляд роками - чи ці зусилля пропорційні цілі? Мені важко відповісти ствердно і вимагати цього як лікування в цілому і сподіватися, що ця вимога буде задоволена скрізь, де хтось посилається на християнський образ людини як на основу лікування. Я б не хотів таких зусиль для себе "[5].
Посилання на християнський образ людини не робиться безпідставно, оскільки церковні лікарні та заклади догляду часто покладають особливий обов'язок на штучне харчування як специфіку їх церковного профілю. Безумовно, це може бути особливий мандат церковних лікарень та закладів опіки стосовно соціального середовища, яке все більше і більше відмовляється від заходів з життєзабезпечення дуже рано, задовго до того, як настане смерть, ознакою підтвердження життя та готовності до терпіння Чекає, щоб забити. Тим не менше, жоден обов'язок безкінечно підтримувати життя будь-якою ціною не може бути виведений із християнського образу людини. Така ідея цілком чужа традиціям церковного вчення, також стосовно питання про обставини, за яких споживання їжі є морально необхідним.
Еберхард Шокенхофф - професор морального богослов'я Університету Фрайбурга, член Німецької етичної ради та редактор журналу з медичної етики.
[1] Як Ульріх Айбах: Попередні вказівки - “Буде виконана моя воля!?”, Критичні міркування щодо “християнських настанов” Євангельсько-лютеранської церкви в Баварії, у: Журнал медичної етики 44 (1998), с. 201-219.
[2] Пор. Мартін Синофзік: Харчування ПЕГ при запущеній деменції. Етичний аналіз, заснований на фактичних даних, у: Der Nervenarzt 78 (2007), с. 418-428.
[3] Принципи Німецької медичної асоціації з надання медичної допомоги в терміналах, в: Адріан. Хольдереггер (ред.): Умирання, що отримує медичну допомогу. Щодо евтаназії з медичної, етичної, правової та теологічної точок зору, Фрайбург i. Ue. 1999, с. 391-393.
[4] Див. Диференційоване дослідження причинно-наслідкових зв’язків у Маркуса Циммермана-Еккліна, Евтаназія. Теологічно-етичне розслідування, Фрайбург i. Ue. 1997 рік.
[5] Коли виникають сумніви щодо життя - штучне харчування для пацієнтів у вегетативному стані? Внесок у дискусію: Peter Neuner/Peter Lüning (ред.), Theologie im Dialog, Münster 2004, с. 57-70, тут: с. 68.
Перша публікація статті у fiph-Journal No 22 (жовтень 2013 р.), С. 6-7.