Звіт про ожиріння; дитина - Інститут Danone
Проф. Д-р Д. А. Кассуто та М. Л. Фрелют
Дитяче ожиріння поширюється у всіх промислово розвинутих країнах. Поряд з певними генетичними факторами, здається, недостатні витрати енергії пов'язані з надмірним або незбалансованим споживанням їжі. Лікар повинен дати конкретні відповіді на завжди різні ситуації.
Дитяче ожиріння зростає у промислово розвинутих країнах. Генетика бере участь лише у третині її генезису, тоді як фактори навколишнього середовища (дієта, фізична активність чи психосоціальні фактори) дозволяють згубно виражати несприятливий генетичний фон. Отже, дитинство є ключовим періодом для запобігання та лікування ожиріння.
I - ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ДІТЕЙНОГО ОЖИРЕННЯ У ФРАНЦІЇ
Індекс маси тіла (ІМТ: вага/зріст²) дозволяє встановити діагноз ожиріння: ми говоримо про ожиріння вище 90-го процентиля контрольних кривих. У дітей ожиріння вважається важким вище 97-го процентиля (рис. 1). Починаючи з 1997 року ці криві були включені до медичних карт. Поширеність ожиріння залишається вищою в США, ніж у Європі.
У Франції ситуація, на жаль, швидко змінюється: кількість дітей із ожирінням у віці 10 років впала з 3% у 1965 р. До 12% у 1995 р., З певною різницею між регіонами. Ця еволюція спостерігається в інших віках (табл. 1). Двома епідеміологічними дослідженнями було встановлено, що протягом понад 40 років спостереження, ризик, пов’язаний із єдиним фактом ожиріння в підлітковому віці: надмірна смертність від судинних катастроф, рак (зокрема товстої кишки обох статей та молочної залози у дружині).
Зазначається, що більшість ожирінь у дітей та підлітків є первинними: справді, рідко бувають ожиріння, пов'язані з псевдогіпопаратиреозом, гіпотиреозом, дефіцитом гормону росту, синдромом Віллі-Прадера або навіть виявленням пухлини.
II - КЛІНІЧНЕ ОГЛЯД
Консультація є важливим моментом: вона повинна бути конкретною, включати інтерв’ю з батьками та одне лише з дитиною. Надання поради в кінці обґрунтованої консультації щодо інших симптомів часто викликає почуття провини та неприйняття з боку дитини.
Під час опитування необхідно дізнатись про запит дитини, сімейну історію ожиріння, рівень сидячого способу життя (телевізор, комп’ютер) та позашкільних та спортивних занять, час сну, тип догляду поза школою, вид транспорту до школи поїздки, рівень споживання їжі та її ритми. Всю цю інформацію можна зібрати кількома частинами. Використання заповнених дитиною зошитів дає змогу зробити його актором і знати його мотивацію.
Зважування та вимірювання зросту найкраще відчуває дитина, якщо вона одна. Результати повинні повідомлятися на контрольних кривих. Простий факт, що недостатньо змінюється форма тіла, іншими словами, у дитини, яка не стає худішою у віці від 1 до 6 років, відповідає розвитку ожиріння (відомого як "відскок ожиріння на ранніх стадіях"). Діагноз ожиріння часто ставлять пізно, якщо ці криві не простежуються.
Клінічне обстеження повинно шукати ускладнення (розтяжки, високий кров'яний тиск, біль у суглобах, задишка при фізичному навантаженні), супутні патології, низький зріст. Починаючи з 10 років (особливо у дівчаток) важливо оцінювати стадію пубертату. Початок статевого дозрівання має протилежний вплив на дівчат та хлопців. У той час як у хлопчиків жир в організмі зменшується приблизно на 4% завдяки синергії між тестостероном і лептином, він збільшується у дівчаток. Однак у хлопчиків із ожирінням лише помірні фізіологічні відмінності не можуть виправити значний зсув, а у дівчаток еволюція, як правило, несприятлива. Тому абсолютно невиправдано очікувати від зростання та настання статевого дозрівання спонтанної корекції ожиріння, хоча ступінь інтелектуальної зрілості, досягнута в період статевого дозрівання, полегшує діалог та допомогу, яку надає лікар.
У маленьких дівчаток надлишок жиру може сприяти ознакам статевого дозрівання. У разі великих розмірів визначення кісткового віку дає змогу знати ступінь просування росту порівняно з висотою.
III - УСКЛАДНЕННЯ
Серцево-респіраторні ускладнення
Чим більше ожиріння, тим більший рестриктивний респіраторний синдром, іноді пов'язаний з астмою. Функціональні респіраторні тести дозволять розрізнити ці дві патології. Допит повинен допомогти виявити апное уві сні.
Метаболічні та ендокринні ускладнення
Інсулінорезистентність є раннім ускладненням ожиріння у дітей, тоді як інсулінонезалежний діабет є винятковим; в умовах дитячого ожиріння, навіть мінімального, слід вимагати оцінки ліпідів для виявлення дисліпідемії, пов’язаної з ожирінням. Рівень холестерину та тригліцеридів натще у дітей та підлітків із ожирінням, як правило, знаходиться в межах норми. Гіперхолестеринемія або гіпертригліцеридемія натще повинні викликати підозру щодо співіснування двох різних патологій, збільшуючи серцево-судинний ризик. Наявність фіолетових розтяжок все частіше, оскільки ожиріння важке: це ознака «тренувального» гіперкортицизму, який зникне із втратою ваги. Пошкодження надниркових залоз необхідно виключити, якщо є якісь сумніви.
Ортопедичні ускладнення
Найбільш серйозне з ускладнень, епіфіз верхніх стегнових кісток, виникає приблизно у віці 10 років і частіше зустрічається у дітей із ожирінням у 8 разів. При важкому ожирінні пателлофеморальний синдром часто зустрічається з підліткового віку. Спостереження за хворобою Осгуда-Шлаттера має призвести не до відмови від спорту, а до вибору правильної фізичної активності.
IV - УПРАВЛІННЯ
Їжа
Мало досліджень виявили набагато більше споживання їжі у дітей із ожирінням, ніж у худих дітей, за винятком дітей з важким ожирінням. Деякі дослідження наполягають на зміні ритму та перекусі в процесі генезу ожиріння. На відміну від них, у порівнянні з дітьми, які не страждають ожирінням, діти, які страждають ожирінням, мають смак до меншої кількості продуктів, що змушує їх менш урізноманітнювати свій раціон. Якісне та кількісне вивчення харчового щоденника найчастіше допомагає виявити можливі сімейні помилки та специфічні для дитини.
Фізична активність
Недостатня фізична активність характеризує переважну більшість дитячого ожиріння. Навколишнє середовище головним чином сприяє цьому: міста без космосу, більш-менш безпечні, з тривалими прогулами батьків, значно скорочують час, коли діти та підлітки проводять крім недостатньої кількості годин фізичної культури в школі. Фізичні труднощі, страждання перед знущанням сприяють появі замкнутого кола: уникнення та нудьга збільшують перекуси, а отже, і збільшення ваги. Підтримка або навіть відкриття нормального соціального життя для цього віку є ключовими елементами у профілактиці та лікуванні ожиріння у дітей та підлітків.
Роль телевізійних та електронних ігор неоднозначна: вибрані частково не за смаком, вони є паліативними для недоступних ігор на свіжому повітрі. Перед телевізором витрата енергії падає до найнижчого рівня, наприклад, під час сну.
Терапевтична стратегія
Дієтичні рецепти не повинні демонізувати будь-яку конкретну їжу, а також враховувати вік, стать та фізичну активність. Увага батьків буде зосереджена на харчуванні, прийнятому вдома; дитина повинна навчитися боротися зі своєю нудьгою, яка часто стає причиною перекусу. Лікар допоможе сім'ям не подати у відставку перед труднощами, а налаштувати самокритику (не винну) щодо харчової поведінки всієї родини та певної "сімейної солідарності".
Вибір фізичних навантажень та, тим більше, занять спортом враховуватиме їх психологічний та соціально-культурний аспект, а також ортопедичні ризики.
Батьки часто поспішають набагато більше, ніж дитина, якій лікар повинен пояснити переваги схуднення: вирощувати, не набираючи ваги, ось контракт! Подальші дії необхідні для мотивації. У разі сильного ожиріння може бути розглянуто можливість лікування у спеціалізованому центрі. Це не повинно виключати батьків чи направляючого лікаря, які повинні мати змогу допомогти дитині продовжувати свої зусилля в подальшому. У деяких випадках необхідна психологічна підтримка.
| ПСИХО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ | |
| Важливо знати сімейний та шкільний контекст та оцінити психологічні труднощі (поспіль чи ні до ожиріння). Особисті або сімейні події часто траплялися в період до початку набору ваги. Зазвичай ожиріла дитина дуже рано страждає від дразнень. Тому важливим є розмежування психологічних наслідків ожиріння та будь-яких пов’язаних з цим причин. Психіатрична патологія обумовлює можливості дієтичного втручання, які залишаться другорядними. | За даними дослідження, серед дітей, що страждають ожирінням, шкільна недостатність зросла вчетверо. Інші дослідження приписують додатковий ризик бути єдиною дитиною чи наймолодшим або одиноким батьком. Соціальні аспекти та роль довкілля також часто складаються, особливо у великих містах. Також згідно з датським дослідженням, сусідство, де проживає дитина, є головною соціальною детермінантою ризику ожиріння у зрілому віці, з урахуванням соціального рівня сім'ї. |
V - ВИСНОВОК
Повні діти смакують так само, як і діти, що не страждають ожирінням, до продуктів з високою щільністю енергії. Ожиріння, яке починається в дитинстві, зумовлене взаємодією між дієтичною нерівністю (можливо, генетичною) та факторами навколишнього середовища. Дитина не є мініатюрним дорослим, для якого слід розробити дієту з обмеженим харчуванням. Не існує єдиної відповіді на завжди різні ситуації.
Доктор Д.А. КАСУТО
Готель Dieu, Париж
Доктор М.Л. ФРЕЛУТ
Лікарня Роберта Дебре, Париж
Дитячий терапевтичний центр, м. Марджент.
Бібліографія
Рекомендації щодо діагностики, профілактики та лікування ожиріння. Діабет і метаболізм. 1988; suplt 2.
BAR-OR O., FOREYT J., BOUCHARD C. та ін. Фізична активність, генетичні та харчові міркування при контролі ваги в дитинстві. Медицина та наука у спорті та фізичних вправах 1998; 30: 2-10.