001; Випадок порушення прийому важеля меду
Історія жінки з діабетом 1 типу
Коли я починаю післяобідню консультацію і переглядаю список пацієнтів протягом наступних двох годин, я виявляю ім’я фрау Абель.
Пані Абель була моєю пацієнткою майже 10 років, але вона рідко приходить до мене в офіс.
Спочатку це мене дуже турбувало. Зазвичай її цукровий діабет не дуже добре контролюється, і на наших зустрічах я завжди дуже активно робив пропозиції щодо того, як вона могла б його покращити. Зміни дози інсуліну, поради щодо того, як краще інтегрувати фізичні вправи до повсякденного дня, та втомлива тема ведення щоденника цукру в крові. Я завжди пропонував їй весь репертуар практичної діабетології як допоміжний засіб. Сюди також входила пропозиція взяти участь у навчальному курсі діабетиків. У нашій практиці або в спеціалізованій клініці нашого міста.
Пані Абель завжди реагувала дуже доброзичливо, але холодно і віддалено на всі мої пропозиції. У мене було враження, що ти не вдієш жодної моєї пропозиції і що між нами є щось на зразок склопакета. Трохи молочний. Вона ніколи не ходила на навчальний курс. Вона приходила до мене в офіс годину раз на рік, і у мене склалося враження, що вона виконує це, виконуючи обов'язок. Вона просила виписати необхідні ліки, а іноді їй також потрібен був сертифікат на майбутній рейс. Таким чином вона ніколи не дозволяла контакту зі мною повністю розриватися.
Якщо поглянути лише на значення HbA1c, пані Абель не дуже успішно лікує свій діабет. Значення, яке вона дозволяє мені визначити раз чи два на рік, є занадто великим. Довгий час у мене була думка, що я повинен щось з цим зробити.
У цей час я знову і знову стикався з цим розладом прийняття на навчальних курсах та наукових конференціях. Це явище згадувалося в різних лекціях та при поданні звітів про випадки, з якими кожен лікар знайомий у пацієнтів із хронічними захворюваннями.
Йдеться про те, що людина не може змиритися з тим, що хворіє на все життя. У випадку цукрового діабету він також повинен проводити стресову та надокучливу терапію, щоб уникнути порушення його метаболізму. У випадку розладу прийняття, лікування цього лікування є недостатнім. Результат - занадто високий рівень цукру в крові.
У такому випадку важливо, щоб пацієнт і лікар переносили напругу. Напруга в тому, що існує різниця між тим, що рекомендується, і тим, що можливо. Це виснажливо і важко як для пацієнта, так і для лікаря.
З боку лікаря це напруження може призвести до того, що вони зісковзнуть у осудливу позу. Що стосується пацієнта, це рівнозначно негласному проханню: "Тепер, нарешті, прийміть свій діабет!"
Ретроспективно я вражений собою: я зробив це засуджувальне ставлення своїм. Тоді я цього навіть не помічав. Я був радий, що нарешті з’явився зрозумілий термін для цього частого і стресового явища для мене, як лікаря з розладом прийняття. Зараз я знайшов назву проблеми, але зі своїми пацієнтами пішов далі, ніж раніше.
З плином років у мене почали виникати сумніви. Чи справді пацієнт повинен визнати, що у нього хронічне захворювання? І що саме означає слово прийняття?
У Брокгаузі з 2005 року цей термін взагалі не зустрічається. У виданні 1986 р. Прийняття визначається як "спочатку стверджувальне ... ставлення людей до нормативних принципів". У Вікіпедії є визначення, яке використовує латинське слово accipere для визначення значення прийняття як "схвалити, прийняти, затвердити". Крім того, описано, що "прийняття виражає схвальне оціночне судження".
Чим довше я про це думав, тим впевненішим був. Не може бути здоровим стверджувати та схвалювати таке захворювання, як діабет. Людина, яка щасливо страждає на діабет, здається мені карикатурою на відповідність. Чому слід приймати хворобу розміром з діабет? Хронічний стан, такий як діабет, є жалем, який залишається назавжди.
До 1980-х років модель відповідності була єдиною визнаною моделлю відносин між лікарем та пацієнтом. У цій моделі лікар має вищу роль, ніж пацієнт. Він уточнює цілі лікування та визначає, як вони реалізуються. Пацієнта не запитують про його побажання і, якщо є сумніви, він не отримує всієї доступної інформації. Наприклад, не було звичайною практикою ставити пацієнту діагноз рак. Йому довелося сліпо довіряти вказівкам лікаря.
У моделі комплаєнс, пацієнт повинен виконувати вказівки лікаря. Якщо лікар вирішить, що відтепер необхідна інсулінотерапія, пацієнт повинен її виконувати, тобто бути слухняним. Якщо пацієнт цього не робить, він не відповідає вимогам.
У цій моделі пані Абель могла б бути випадком невиконання. Вона не виконує медичні замовлення всебічно і правильно. Відсутність успіху, що виявляється в надмірно високому рівні цукру в крові, є її виною і результатом її самовільності, з якою вона не підтримує розпорядження лікаря.
Модель розширення можливостей потрапила у діабетологію в 1990-х. У цій моделі нічого не відбувається без згоди та згоди пацієнта. Роль лікаря суттєво відрізняється від моделі відповідності.
Лікар не уточнює, яке лікування проводиться. Під час консультації він представляє всі варіанти максимально об’єктивно, а також вказує на можливі ризики. Потім пацієнт приймає рішення на основі цієї вичерпної інформації. Його рішення застосовується, навіть якщо лікар віддав би перевагу іншому рішенню.
У пацієнта будуть вагомі причини для прийняття цього рішення. Іноді лікар з’ясовує ці вагомі причини, іноді вони залишаються в темряві.
У моделі розширення можливостей пані Абель добре поводиться з діабетом. У неї будуть свої вагомі причини, чому вона більше не піклується про свій діабет. Можливо, колись вона це змінить, можливо, ніколи. Стерпіння цієї невизначеності разом із нею є медичним завданням тут. Якщо всебічно поглянути на її ситуацію, пані Абель досить успішно лікує свій діабет. Їй вдається запобігти важким порушенням обміну речовин і ходить на медогляди.
На мій погляд, у пацієнтів з діабетом може бути легко сприйняття. Однак, що їм абсолютно потрібно, це свого роду терпимість до їхнього постійного стану самі по собі. Брокгаус та Вікіпедія описують толерантність як "толерантність", "дозволяючи та дозволяючи вірування, дії чи звичаї інших людей". Це описує бажані стосунки між хворим на цукровий діабет і ним самим.
Підвищений рівень цукру в крові з таємничої причини та дії, необхідні для поліпшення стану, чужі для всіх пацієнтів на початку і частково залишаються такими назавжди. Пацієнт повинен терпіти, що його організм втратив здатність самостійно регулювати рівень цукру в крові. Йому доводиться вживати зовнішніх заходів для того, щоб цукор в крові не зійшов з рейок.
Відносини між пані Абель та мною значно розслабилися з часом, після того, як я визнав, що вона не хоче приймати свій діабет. На щастя, вона певною мірою переносить свій діабет, оскільки регулярно вводить інсулін і досить часто вимірює рівень цукру в крові. Відтоді вона частіше приходила до мене в офіс, і злегка молочне скло між нами стало майже зрозумілим.