10.3 Побудова схеми лікування МРТБ
Адаптовано до лікарсько-стійкого туберкульозу: посібник з виживання для клініцистів. Сан-Франциско, Національний центр туберкульозу Френсіса Дж. Карі та Каліфорнійський департамент охорони здоров'я, 2004.
Індивідуальне лікування враховує антибіограму заражаючого штаму, історію протитуберкульозного лікування та історію контакту пацієнта. На рисунку 10.1 описані різні етапи побудови схеми прийому препаратів для МРТБ.
Малюнок 10.1 - Побудова схеми лікування МРТБ
Графа 10.1 - Приклади розробки схеми лікування МР ТБ
Приклад 1 - Пацієнт не покращує лікування першої лінії
Пацієнт, який отримує першу лінію лікування для нових пацієнтів (2 HRZE/4 HR), все ще має позитивний мазок на 3-му місяці. У нього спостерігаються втрата ваги, лихоманка, задишка та кашель. Пацієнт відчуває, що його труднощі з диханням погіршуються, і залишається прикутим до ліжка більше 50% доби. На початку лікування ATBG не проводили. Тест Xpert MTB/RIF проводиться на 3-му місяці. Результат - стійкість до MTB + та RIF. Що слід робити?
Відповісти: У пацієнта, який перебуває на лікуванні першої лінії, клінічний стан якого погіршується, позитивний тест Xpert MTB/RIF на 3-му місяці, що виявляє стійкість до рифампіцину, є, швидше за все, справжнім позитивним. Цей пацієнт повинен лікуватися від МР ТБ. Слід проводити звичайний підтверджуючий ATBG принаймні для H та R, а також, якщо можливо, для ін’єкцій та QF.
За відсутності швидкого молекулярного тесту, цей пацієнт повинен отримувати лікування МРТ-ТБ, очікуючи результатів від звичайного ATBG.
• Якщо в регіоні пацієнти з МР ТБ мають низьку стійкість до препаратів 2-ї лінії, звичайним лікуванням є: Km-Lfx-Eto (або Pto) -Cs-ZE.
• Якщо у штамів хворих на МР ТБ є резистентність до середньої та високої стійкості до препаратів 2-ї лінії або якщо рівень стійкості невідомий: Cm-Mfx-Eto (або Pto) -Cs-PAS-ZE. Як тільки будуть отримані результати ATBG, лікування можна адаптувати. У цьому прикладі інфекційний штам був стійкий до H-R-S і чутливий до Km-Cm-Ofx-E; стійкість до Z невідома. З огляду на результати, рекомендується продовжувати використання Km-Lfx-Eto (або Pto) -Cs-ZE та припиняти PAS, якщо він був включений у початковий режим.
Приклад 2 - Позитивний тест Xpert RIF у пацієнта з низькою ймовірністю МРТ-ТБ
Підозрюваний випадок туберкульозу, ВІЛ-негативного та негативного мазка направляється на тест Xpert MTB/RIF для встановлення діагнозу туберкульозу. Результатом Xpert є стійкість до MTB + та RIF. У цього пацієнта ніколи не діагностували туберкульоз. Поширеність МР ТБ серед нових випадків захворювання в регіоні становить 1%. Пацієнт скаржився на помірний кашель лише протягом 3 тижнів, а рентген легенів демонструє мінімальні ураження. Що слід робити ?
Відповісти: Позитивне прогностичне значення (PPV) резистентності до рифампіцину для тесту Xpert MTB/RIF становить 32% в умовах, коли поширеність резистентності до рифампіцину становить 1% (Додаток 3). Через відносно низький PPV Xpert MTB/RIF за цих обставин та той факт, що пацієнт є ВІЛ-негативним і не важко хворим, він може отримати лікування першої лінії, очікуючи результату ARBG. Якщо можливо, підтвердження стійкості слід отримувати швидким фенотиповим методом або за допомогою методики LPA на культурі (непрямий метод). Якщо клінічний стан пацієнта погіршується під час очікування ЧМТ, розпочніть емпіричне лікування МР ТБ. Коли результати відомі, лікування слід коригувати, якщо підтверджена стійкість до рифампіцину.
Щодо дозування, рекомендованого в 9-місячному режимі, див .: Aït-Khaled N, Alarcón E, Armengol R, Bissell K, Boillot F, Caminero JA, Chiang CY, Clevenbergh P, Dlodlo R, Enarson DA, Enarson P, Fujiwara PI, Harries AD, Heldal E, Hinderaker SG, Lienhardt C, Monedero I, Rieder HL, Rusen ID, Trébucq A, Van Deun A, Wilson N. Управління туберкульозом: керівництво до основ належної практики. Париж, Франція: Міжнародний союз проти туберкульозу та хвороб легенів, 2010.