13 пацієнтів з гіперандрогенемією - Медична асоціація Північного Рейну

Додаткова інформація та диференціальна діагностика для сертифікованого звіту про захворювання "пацієнт з гіперандрогенемією"

науково оцінено професором доктором Мальте Людвіг, головний лікар відділення ангіології та флебології внутрішньої клініки Dr. Аргіров, гора.

доктор Бенджамін Резінг, професор д-р Катрін ван дер Вен, приват-доз. Лікар. Крістоф Дорн, професор доктор Ганс Шильд

  • СПКЯ
  • Пізній початок АГС
  • Пухлина яєчників та пухлина надниркових залоз

Фізіологія вироблення жіночих андрогенів

Вироблення андрогену у жінок відбувається як в корі надниркових залоз (кора надниркових залоз), так і в яєчниках. Вироблення гормону піддається денним (NNR) та циклозалежним (яєчникам) коливанням у межах 15-30 відсотків.

Він контролюється вивільненням лютеїнізуючого гормону (ЛГ) та адренокортикотрофного гормону (АКТГ) з гіпофіза. Термін андрогени відноситься до групи статевих гормонів з 19 атомами вуглецю (стероїди С-19).

  • Дегідроепіандростерон (DHEA) та його сульфатована форма (DHEAS),
  • Андростендіон (AD),
  • Тестостерон (Т) і
  • Дигідротестостерон (ДГТ).

Стероїди С-19 складають найбільшу частку циркулюючих статевих гормонів. Близько 25 відсотків тестостерону, який можна визначити в сироватці крові, надходить безпосередньо з яєчників та наднирників. Решта 50 відсотків сироваткового тестостерону надходить від попередників яєчників (AD, DHEA) та надниркових залоз (AD, DHEA, DHEAS). Як і Т, приблизно половина AD виробляється в яєчниках, а половина в області надниркових залоз. Для DHEA частка надниркових залоз становить близько 65 відсотків, а для DHEAS - понад 95 відсотків. Наведені розподіли стосуються значень, що вимірюються в сироватці крові.

Метаболізм у тканині набагато менш відомий, але, можливо, більш важливий процес з точки зору впливу на кінцевий орган і найсильніше опосередковується ДГТ. Біологічний ефект андрогенів залежить від біодоступності та відповідної андрогенної сили окремих стероїдів, а також від зв'язування та передачі сигналу тестостероновим рецептором у тканині-мішені. Тестостерон пов’язаний із глобуліном, що зв’язує статеві гормони, ГСПГ. Це знижує концентрацію вільного тестостерону. Їх безрозмірним розміром є індекс вільного андрогену (FAI, 100X T/SHBG). Рецептори тестостерону можна знайти, наприклад, у шкірі та на придаткових органах, у грудях, в ендометрії, в кістковій тканині та в центральній нервовій системі.

Патофізіологія гіперандрогенемії

Гіперандрогенемічні розлади у жінок в менопаузі описані нижче.

СПКЯ

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) діагностується відповідно до “критеріїв Роттердама” (консенсусна конференція ESHRE/ASRM 2003), якщо є принаймні два із наступних трьох відхилень.

  • Порушення менструального циклу з оліго- або ановуляцією
  • Клінічно та/або лабораторно діагностована гіперандрогенемія
  • полікістоз яєчників

У випадку СПКЯ також часто спостерігаються підвищені показники ЛГ та коефіцієнт ЛГ/ФСГ> 2. Дефіцит прогестину, що виникає під час ановуляторних циклів, може призвести до гіперплазії ендометрія з одночасним утворенням тонічного естрогену.

Пізній початок АГС

Некласичний адреогенітальний синдром (АГС), також відомий як АГС із пізнім початком, базується на дефекті генетичного ферменту в біосинтезі кортизолу (в основному уражається 21-гідроксилаза, рідше 11β-гідроксилаза або 3β-гідроксистероїддегідрогеназа). Знижений синтез кортизолу та збільшення попередника 17 гідроксипрогестерону (17-OHP) призводять до збільшення виробництва андрогену.

Пухлина яєчників та пухлина надниркових залоз

У випадку вірилізації, яка розвивається дуже швидко і з сильно підвищеними андрогенами (в 4 рази вище норми), необхідно виключити андрогенпродукуючу пухлину.

клініка

Клінічно підвищений рівень андрогену у жінок проявляється у вигляді вугрів та себореї, гірсутизму та облисіння у високих концентраціях із змінами на статевих органах (гіпертрофія клітора) та голосу. У волосяному фолікулі шкіри голови андрогени призводять до заміщення пігментованого кінцевого волосся на волосся з ворсинкою. Однак у всіх інших частинах тіла волосся з ворсинки перетворюється на кінцеве волосся. У жінок гірсутизм - це термін, що використовується для опису зовнішнього вигляду волосся з „чоловічим розподілом”, тобто в місцях, де зазвичай зустрічаються волосисті волосся.

Різні ділянки шкіри по-різному реагують на збільшення андрогенів: шкіра перимаміларна, а потім шкіра живота в області linea alba, обличчя, грудей і стегон. Класифікація гірсутизму за Ферріманом та Голлуеєм враховує різну локалізацію та дозволяє проводити подальші дії. Перші ознаки підвищеної активності андрогенів зазвичай проявляються під час статевого дозрівання і часто представляють актуальну косметичну проблему для постраждалих. Також часто трапляється недостатність яєчників.

Якщо андрогенний ефект дуже виражений, відбувається вірилізація з гіпертрофією клітора та незворотними змінами голосу. Андроген-продукуючі пухлини, як правило, призводять до дуже швидкого зростання при високому рівні андрогену та швидкому розвитку клінічних симптомів.

Діагностика

Діагноз гіперандрогенемії грунтується на точній реєстрації анамнезу, клінічних симптомів та на визначенні відповідних гормонів у плазмі. Характерними для гіперандрогенемії є збільшення DHEAS як маркера секреції андрогенів корою надниркових залоз та тестостерону як андрогену яєчників та надниркових залоз, а також зниження рівня ГСГБ, синтез яких у печінці пригнічується андрогенами.

У тесті ACTH синтез 17-OHP вимушений, і сильне збільшення може бути використано діагностично. У разі патологічного збільшення 17-OHP слід провести молекулярно-генетичне дослідження, щоб перевірити наявність АГС пізнього початку, що зазвичай асоціюється з генетичним дефектом 21-гідроксилази.

Крім того, УЗД яєчників повинно проводитися в якості візуалізаційних досліджень, а у випадку дуже високих рівнів андрогенів із підозрою на пухлину та нормальну вагінальну сонографію - МРТ надниркових залоз Як і у випадку, про який повідомляється тут, слід проводити селективне дослідження катетера, якщо згадані вище тести візуалізації не дають роз'яснень. Катетер направляється через клубову вену і порожнисту вену до відповідних венозних відтоків надниркових залоз та яєчників, щоб вибірково проводити визначення гормональної сироватки в області відтоку відповідного органу.

ілюстрація 1

пацієнтів

Рисунок 1: Селективна ступінчаста підкладка катетера: Підтримка катетером контрастної речовини в області венозного відтоку правого яєчника перед тим, як взяти селективну пробу сироватки для визначення рівня гормону.

Малюнок 2

Рисунок 2: Селективна ступінчаста підкладка катетера: Підтримка катетером контрастної речовини в області венозного відтоку правої кори надниркових залоз перед взяттям селективної проби сироватки для визначення рівня гормону.

Джерело: Радіологічна клініка, Університетська клініка Бонн

терапія

Основою лікування є зменшення вироблення андрогену в яєчниках та корі надниркових залоз, а також блокада дії андрогену на орган-наступник.

Пероральні контрацептиви з антиандрогенними гестагенами (ципротерону ацетат, хлормадінон ацетат, дієногест, дроспіренон) пригнічують вироблення андрогенів у яєчниках і блокують периферичний андрогенний рецептор. Крім того, індукція синтезу SHBG, спричинена естрогеном, знижує концентрацію вільно доступного тестостерону.

Інгібітори 5-альфа-редуктази (наприклад, фінастерид, спіронолактон, прогестерон), що застосовуються місцево або системно, запобігають перетворенню тестостерону в набагато більш ефективний андрогенно дигідротетостерон (ДГТ).

Введення глюкокортикоїдів (преднізолон, дексаметазон) пригнічує вивільнення АКТГ, а отже, також вироблення андрогену надниркових залоз.

Місцеве лікування шляхом епіляції (лазер, крем тощо) має сенс лише в тому випадку, якщо вироблення андрогену було попередньо відкориговано.

Стимулююча терапія яєчників кломіфеном цитратом або фолікулостимулюючим гормоном (ФСГ) показана бажаючим мати дітей та гіперандрогенемії з дисфункцією яєчників. Все частіше застосовується лікування метформіном, особливо при одночасній резистентності до інсуліну.

Перед початком медикаментозної терапії, якщо рівень андрогену дуже високий, обов’язковим є виключення пов’язаної з пухлиною ендокринопатії. Андроген-продукуючу пухлину в яєчнику або в порожнині наднирників зазвичай доводиться видаляти хірургічним шляхом.

література

Ферріман Д.Г., Журнал клінічної ендокринології та метаболізму, 1961; 21 (11): 1440-1447

Kraw M, Endocrinology Rounds 2006, 6 (2)

Labrie F, Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 2006; 99 (4-5): 182-188

Rosenfield RL, New England Journal of Medicine 2005; 353: 2578-2588

Роттердам ESHRE/ASRM, спонсорований PCOS Консенсусний семінар-практикум щодо стерильності родючості 2004; 81:19