15.4 Підтримуючі заходи при променевій терапії живота: побічні ефекти, пов’язані з органами
Огляд змісту:
Частота та фактори ризику
Частота радіогенного ентериту та проктиту
Гострий радіогенний ентерит зустрічається приблизно у 80% пацієнтів, які перенесли променеву терапію абдоміно-пельвіном [Classen J 1998] [Hombrink J 1995] [Kilic D 2000]. Частота залежить від дози та опроміненого об’єму кишечника. Радіаційна чутливість відділів кишечника зменшується від дванадцятипалої кишки до прямої кишки [Hermann T 1997]. Залежно від опроміненого об’єму кишечника частота важких шлунково-кишкових ускладнень коливається в межах 3-9% (при дозах між 50-55 Гр). Якщо ці дози опромінюють більші ділянки кишечника, захворюваність зростає до 33% [Gunderson LL 2000] [Mak AC 1994] [Sonis ST 2004] [Yamazaki A 2000]. У дванадцятипалій кишці навіть менші дози призводять до гострих реакцій, таких як дуоденіт, нудота, втрата апетиту, втрата ваги, порушення всмоктування та біль.
Фактори ризику для конкретного пацієнта
Зловживання нікотином збільшує ймовірність виникнення пізніх ускладнень утричі [Eifel PJ 2002], cхронічно запальний Захворювання кишечника трохи збільшують ймовірність до помірної. Артеріальна гіпертензія, Цукровий діабет, попередня операція на черевній порожнині і хронічне зловживання проносними може збільшити шлунково-кишкову токсичність [Cozzarini C 2003] [Song DY 2001].
Фактори ризику, специфічні для терапії
Хіміотерапія впливає на гострі та менш пізні радіогенні побічні ефекти на черевну порожнину [Bosset JF 1997]. Частота тяжкої діареї (ІІ/ІІІ ступеня) подвоюється при одночасній хіміотерапії (5-ФУ/Лейковорин) з 17% до 34% [Bosset JF 2004]. Помірні дози хіміотерапії або речовини з несинергічними спектрами побічних ефектів рідко посилюють побічні ефекти [Krook JE 1991] [Maduro JH 2003]. Ризик перфорації тонкої кишки внаслідок радіогенного ентериту, можливо, збільшується додаванням EGFR-TKI (інгібіторів тирозинкінази рецептора епідермального фактора росту), таких як гефітиніб [Muraoka T 2011].
Клінічні симптоми
Гострий радіогенний ентерит та проктит
Діарея, найпоширеніше гостре радіогенне ускладнення опромінення живота, виникає між другим і четвертим тижнями опромінення, залежно від дози, і може мати водну, серозну та слизову консистенцію, іноді супроводжуючись кровотечею. Крім того, можуть спостерігатися супутні спазми в животі, метеоризм, нудота і блювота з подальшою втратою ваги, а також лихоманка з відповідним порушенням загального стану.
При опроміненні прямої кишки спостерігаються болі в прямій кишці, скарги, схожі на судоми, і важкі сухожилля. Позиви до дефекації часто посилюються і супроводжуються симптомами позивів та обмеженим утриманням стільця. Геморой часто загострюється. Пацієнт зазвичай одужує протягом декількох тижнів навіть без терапевтичних заходів [Coia LR 1995]. Опитувач EORTC (QLQ-PRT21) був оцінений для кращого фіксування проктиту та його впливу на якість життя [Halkett G 2010].
Пізній радіаційний вплив на кишечник і пряму кишку
Довготермінові наслідки можуть виникати постійно із затримкою через місяці або роки після променевої терапії. Основна увага приділяється нерегулярному стільцю з іноді болісними кишковими спазмами та стійким порушенням всмоктування. Наслідками можуть бути періодична діарея або субілеус із нудотою та блювотою. У пацієнтів з хронічним радіогенним пошкодженням прямої кишки в основному спостерігається слизова і часто кривава діарея - іноді можуть домінувати запори аж до клубової кишки, спазми в животі, біль і посилення позивів до дефекації, а також порушення контролю стільця до нетримання калу. Найбільш серйозними довгостроковими наслідками є свищі. Абсцеси можуть призвести до септичної клінічної картини з можливістю розвитку небезпечного для життя перитоніту [Zimmermann FB 1998].
Патофізіологія
Гострі реакції
Високу чутливість слизових оболонок кишечника до променевої терапії можна пояснити тим, що вони належать до органів з високою проліферацією клітин. Патофізіологія інших слизових оболонок порівнянна з патологією слизової оболонки кишечника.
Довгострокові наслідки
Зміни в ангіо-мезенхімальних тканинах з облітерацією артеріол та прогресуючими ішемічно-фіброзними змінами в епітелії, підслизовій оболонці та серозі є основною причиною довгострокових радіогенних наслідків у кишковому відділі. Зараз це може призвести до клінічних проявів, таких як виразки, свищі, стриктури та некрози [Zimmermann FB 1998].
Діагностика
Важливим є анамнез. Лабораторні дослідження дають додаткову інформацію.
Індуковані радіогеном зміни прямої кишки найбільш надійно діагностуються ендоскопічно. Тут в опроміненому об'ємі видно почервоніння, телеангіектазії або виразки. Біопсії виразок або стриктур після променевої терапії вимагають суворого показання, оскільки існує ризик сильної кровотечі або перфорації [Coia LR 1995] [Zimmermann FB 1998].
профілактика
Радіогенний ентерит і проктит
Не існує однозначно ефективного профілактичного медикаментозного лікування радіогенного ентериту та проктиту. Сульфасалазин (2x 0,5-1 г перорально) зменшує частоту та тяжкість радіогенного ентериту (рівень доказовості II, рекомендація B ступеня) [Kilic D 2000] [Steingräber M 2006]. Застосування Аміфостин є перспективним і зумів зменшити радіогенний проктит у нерандомізованих дослідженнях. З дози 340 мг/м²/добу ймовірність проктиту була мінімізована за допомогою стандартної променевої терапії раку прямої кишки (рівень EBM III, рекомендаційний ступінь B) [Athanassiou H 2003] [Ben-Josef E 2002] [Dunst J 2000] [Кукуракіс М.І. 2012] [Кам'яні могили М 2006]. З досвіду є ранній Дієти з низьким вмістом жиру, цукру та клітковини, без глютаміну, глютену та лактози, можливо, з додаванням антиоксидантів, таких як препарати вітаміну Е або С на передньому плані [Campos FG 1996] [Felemovicius I 1995] [Savarese DM 2003]. Також алкалоїд Берберин вдалося досягти зниження частоти гострого радіогенного ентериту в невеликому дослідженні [Li GH 2010].
Після меншого дослідження (n = 16) спочатку було виявлено користь для профілактичного введення простагландину (Мізопростол) показав [Хан А. М. 2000], міг Мізопростол в рандомізованих дослідженнях не зменшилася частота пізніх побічних ефектів у ділянці прямої кишки і одночасно збільшилась частота гострих проктитів [Hille A 2005] [Kertesz T 2009]. Застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), таких як 5-АСК (месалазин) [Resbeut M 1997] [Sanguineti G 2003] та олсалазин [Martenson JA Jr. 1996] та сукральфату [Kneebone A 2001] [Stellamans K 2002] протипоказаний, оскільки посилює побічні ефекти (рівень доказовості I, ступінь А). Місцевий гідрокортизон (100 мг піни Colifoam) та орготеїн (супероксиддисмутаза) також не рекомендуються для профілактики [Nielsen OS 1987]. Ефект від Хлорпромазин залишається незрозумілим [Huilgol NG 1996].
Терапія радіогенного ентериту
Ранні побічні ефекти
Терапія радіогенної діареї орієнтована на симптоми і залежить від клінічного прояву. 90% випадків можна успішно вилікувати за допомогою лопераміду [Geginat G 1978] [Yeoh EK 1993] (рівень EBM II). Крім того, може проводитися терапія похідними опіатів (Tinct. Opii) [Coia LR 1995]. Терапія октреотидом дорога [Явуз М.Н. 2002]. Ефективними є також вугілля, холестирамін або смектит (рівень EBM II) [Hombrink J 2000]. Супутні спазми в животі лікуються симптоматично спазмолітиками та антихолінергічними препаратами. Дієтичне харчування (зменшення вмісту клітковини та жиру) позитивно впливає на діарею. Необхідно забезпечити достатню кількість допоміжної заміни рідини та електроліту.
У разі невдачі можна застосовувати гіполіпідемічний препарат холестирамін, але можуть виникати такі побічні ефекти, як підвищена стеаторея, нудота та порушення всмоктування інших препаратів (рівень EBM II) [Chary S 1984].
Іншим варіантом є сукральфат, але дані суперечать один одному, так що з нього не можна отримати чітких рекомендацій [Belka C 1997] [Henriksson R 1992] [Martenson JA 2000]. В індивідуальних дослідженнях Lactobacillus rhamnosus (Антибіофілус) можна визначити позитивний ефект [Urbancsek H 2001]. На основі експериментальних досліджень проведено терапію препаратами вітаміну А [Beyzadeoglu M 1997] [Levitsky J 2003], селеном, вітаміном E [Mutlu-Turkoglu U 2000], інтерфероном у поєднанні з ретиноевою кислотою [Nguyen NP 2002], дієтою, багатою глутаміном та аргініном [ Ersin S 2000] [Gurbuz AT 1998], Tirilazadmesylat [Felemovicius I 1998], клопідогрель [Wang J 2002], фактори росту та цитокіни, такі як TGF-бета, IL-11 та KGF [Booth D 2001] [Dörr W 2003]. Можливі хірургічні втручання (реперітонеалізація тазового дна після абдоміно-промежинової резекції, ретровертування матки) [Smedh K 1997].
Пізні побічні ефекти
Хронічні симптоматичні стенози, якщо їх можна досягти ендоскопічно, можуть бути розширені та забезпечені стентом. Терапія гіпербаричним киснем (ГБО) може покращити симптоми приблизно в 50% випадків [Gouello JP 1999] [Neurath MF 1996]. Стенози вищого ступеня, клубову кишку, свищі або рясну кровотечу слід хірургічно відновлювати. Оптимальна процедура - повна резекція ураженого відділу або лазерна коагуляція [Nakashima H 1996].
Терапія радіогенного проктиту
Ранні побічні ефекти
Лікування таке ж, як і при радіогенному ентериті, плюс необов’язкове знеболення для місцевого болю та регулювання стільця. Як місцеві міри спочатку місцеві стероїди в наявності (піна Colifoam, 3 рази на день) [Takemoto S 2012]. Для подальшої терапії препаратом першого вибору є місцевий бутират натрію (80 ммоль/л; доповнення 80 мл/добу) (рівень EBM II) [Hille A 2008] [Vernia P 2000], а також клізми протягом 4 тижнів з подальшими коротколанцюговими Жирні кислоти (рівень EBM III) [al-Sabbagh R 1996]. Місцева терапія ботоксом-А видається багатообіцяючою і досліджується в ході дослідження фази III [Vuong T 2011].
Дані про часто рекомендовану терапію нестероїдними протизапальними препаратами є скупими. Сульфасалазин (азульфідин, перорально та місцево) може зменшити проктит, але додавання мезалазину (5-АСК) або бетаметазонових клізм не покращує клінічних симптомів [Jacobs H 1971] [Rauch K 1972]. Сукральфат не покращує гострий радіогенний проктит [Hovdenak N 2005].
Пізні побічні ефекти
Лікування симптоматичне. Перш за все, завжди слід забезпечувати адекватну больову терапію. Стілець слід регулювати так, щоб консистенція була м’якою, але не надто м’якою (індивідуальною та диференційованою). Стандартної процедури хронічного радіогенного проктиту ще не існує [Denton AS 2002].
Перш за все, слід використовувати місцеві стероїди (піна Colifoam 3 рази на день). Ректальне застосування гідрокортизону, здається, перевершує терапію бетаметазоном. Інша можливість - комбінація місцевого та перорального прийому месалазину (2х 500 мг/добу), це також може зменшити частоту геморагічного проктиту [Seo EH 2011]. Місцеве застосування сукральфату (2 х 2 г у 20 мл води) та нестероїдних протизапальних препаратів (саліцилова кислота, АСК, месалазин) може бути рекомендовано в подальшому курсі лікування хронічної геморагічної кровотечі (рівень EBM II) [Kochhar R 1999].
A гіпербарична киснева терапія (ГБО) слід спробувати, це може зупинити кровотечу в 32-50% випадків (рівень EBM II) [Bennett MH 2012] [Clarke RE 2008] [Oliai C 2012].
Легка та помірна кровотеча може виникнути при Nd: YAG-лазерна терапія [Barbatzas C 1996], Коагуляція аргонового пучка [Swan MP 2010] [Venkatesh KS 2002], кріоабляція [Hou JK 2011], радіочастотна абляція (RFA) [Nikfarjam M 2010], Розчин формаліну 4% [Chattopadhyay G 2012] та Нітрат срібла 10% [Biswal BM 1995] (рівень EBM III). Однак використання місцевого окружного колу може призвести до стриктур, і, отже, не позбавлене ризику. Зустрічаються рідко Переливання або заміна заліза необхідний. Тут теж хірургічне втручання представляють.
класифікація
Таблиця 15.4.2: Класифікація гострих побічних ефектів відповідно до загальних критеріїв токсичності для несприятливих явищ (CTCAE) для шлунково-кишкового тракту (версія 4.0) (2010) - (ступінь 1-5 *)