17 пацієнтів з гематурією, кровохарканням та задишкою - Медична асоціація Північного Рейну

ілюстрація 1

задишкою

Рисунок 1: Рентген грудної клітки пацієнта .
Джерело: професор Шобель

вступ

Одночасне клінічне виникнення гострого гломерулонефриту (гематурія з гломерулярними еритроцитами в осаді та ниркова недостатність) з легеневими крововиливами (кровохаркання, легенева інфільтрація) називають легеневим синдромом. Якщо ніякі інші органи не задіяні, це характерно для того, що називається синдромом Гудпасчера (викликаний анти-базальними мембранними антитілами в легенях та нирках).

У системних васкулітидах (особливо при гранулематозі Вегенера) легеневий синдром пов’язаний із залученням інших органів (особливо верхніх дихальних шляхів, суглобів, очей, шкіри та ін.).

Клінічні прояви хвороби Вегенера

Гранулематоз Вегенера - це системний васкуліт середньої та дрібних артерій, а також венул та артеріол (1). «Класичний» гранулематоз Вегенера в першу чергу вражає верхні та нижні дихальні шляхи та нирки. Обмежена форма захворювання з поодинокими клінічними симптомами (вражає лише верхні або нижні дихальні шляхи) зустрічається приблизно в 25 відсотках усіх випадків. Пацієнтами з обмеженими захворюваннями частіше є жінки та молодші на початку захворювання. Тим не менше, саме у цих пацієнтів триваліша хвороба із збільшенням числа хронічно повторюваних курсів.

Нирковий прояв хвороби Вегенера характеризується гострою нирковою недостатністю з нефритовим осадом та протеїнурією (2). В
так званий мікроскопічний поліангіїт - це практично ідентичне ураження нирок. Однак головна різниця між цими двома захворюваннями полягає в тому, що мікроскопічний поліангіїт не передбачає гранулематозного запалення і, як правило, уражаються лише нирки.

Майже у всіх хворих на гранулематоз Вегенера є інфекція верхніх або нижніх дихальних шляхів; більшість обох. До третини пацієнтів із ураженням легенів протікають безсимптомно. Однак ураження легенів та інших систем органів не рідко є серйозним та небезпечним для життя. Передбачається, що легенева інвазія виникає внаслідок підвищеного впливу деяких вдихуваних речовин та/або інфекції дихальних шляхів у зв'язку з певними факторами чутливості організму господаря (активований ендотелій та нейтрофіли) (3).

На додаток до ураження нирок і легенів, при хворобі Вегенера можуть бути уражені наступні системи органів:

  • верхні та нижні дихальні шляхи, включаючи субглотичну область або трахею,
  • Суглоби (артралгія, артрит, міалгія),
  • Очі (кон'юнктивіт, епі-/склерит, виразка рогівки, увеїти, ретиніти),
  • Шкіра (везикулярні, пальпуемо-пурпурові, виразкові та геморагічні ураження),
  • Нервова система (мультиплекс мононевриту, аномалії черепно-мозкових нервів, зовнішня офтальмоплегія, втрата слуху).

Участь шлунково-кишкового тракту, серця (перикардит, міокардит), нижніх відділів сечостатевої сфери, привушної залози, щитовидної залози, печінки рідко.

Пацієнти з хворобою Вегенера також мають підвищену частоту тромбозів глибоких вен та легеневої емболії (7 на 100 пацієнтів-років) (4).

Найпоширенішими клінічними симптомами є:

  • Постійна ринорея (гнійний/кров’янистий секрет)
  • Виразка ротової порожнини та/або носа
  • Артралгії/Міалгії
  • кашляти
  • Задишка
  • Кровохаркання
  • Біль при плевриті

Неспецифічні симптоми (симптоми В), такі як лихоманка, нічна пітливість, анорексія, втрата ваги та загальне відчуття хвороби можуть супроводжувати інвазію дихальних шляхів, а також ознаки та симптоми, викликані інвазією інших органів.

Діагностика

У 1990 році Американський коледж ревматологів запропонував такі 4 клінічні діагностичні критерії гранулематозу Вегенера:

  • Запалення носа або ротової порожнини (виразки, носові виділення)
  • Патол. Рентгенологічні дані грудної клітини (вузлики, інфільтрати, порожнини)
  • Аномальний осад сечі (мікрогематурія +/- циліндри Ері)
  • Гранулематозне запалення периваскулярно (біопсія)

Наявність ≥ 2 цих критеріїв має діагностичну чутливість 88 відсотків та специфічність 92 відсотки. Звідси наявність a
Патологічні рентгенологічні дані органів грудної клітки або біопсія, що свідчить про гранулематозне запалення, не є абсолютно необхідними для пацієнтів з
М. Вегенера, який слід відрізняти від інших васкулітних (особливо системного червоного вовчака) або подібних неваскулітних захворювань.

Звичайні лабораторні дослідження, як правило, неспецифічні у М. Вегенера. Це включає

  • свідчення лейкоцитозу,
  • тромбоцитоз,
  • суттєво прискорена швидкість осідання клітин крові та
  • нормохромна, нормоцитарна анемія (2).

Найважливішим серологічним діагностичним критерієм є виявлення циркулюючих антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (ANCA). В даний час широко використовуються 2 типи нарисів ANCA:

  • IFT (непрямий тест на імунофлуоресценцію): виявлення цитоплазматичного (c-ANCA) малюнка або перинуклеарного (p-ANCA) малюнка
  • ІФА (імуноферментний аналіз): два відповідні
    Цільові антигени (протеїназа 3 [PR3] та мієлопероксидаза [MPO]); тобто відповідні антитіла називаються PR3-ANCA або MPO-ANCA.

Близько 90 відсотків усіх пацієнтів з активним, генералізованим гранулематозом Вегенера є позитивними до ANCA. Це означає, що близько 10 відсотків цих пацієнтів є ANCA-негативними, а також до 40 відсотків пацієнтів Вегенера з "обмеженою хворобою". Чутливість PR3-ANCA до гранулематозу Вегенера дуже добре корелює із ступенем, тяжкістю та активністю захворювання на момент взяття крові. Серед ANCA-позитивних пацієнтів Вегенера від 80 до 90 відсотків демонструють модель PR3, решта - МРО-ANCA. Позитивність для обох моделей ANCA дуже рідкісна і свідчить про наявність іншого стану (наприклад, системний червоний вовчак).

При мікроскопічному поліангіїті близько 70 відсотків є ANCA-позитивними, більшість з них мають MPO-ANCA.

Діагноз гранулематозу Вегенера повинен бути підтверджений біопсією тканини ураженого органу (наприклад, носоглотки, шкіри, нирок). Типовими висновками при біопсіях верхніх дихальних шляхів є ознаки гострого та хронічного запалення переважно гранулематозного характеру. Біопсія шкіри виявляє лейкоцитокластичний васкуліт з незначними або відсутністю ознак комплементу та імуноглобулінів.
Біопсія нирок класично призводить до сегментарно-некротизуючого гломерулонефриту, який зазвичай виявляє "пауко-імунний" характер (тобто незначне виявлення імуноглобуліну або його відсутність) при імунофлуоресценції або електронній мікроскопії.

терапія

Початкове лікування М. Вегенера в основному складається з комбінації стероїдів та циклофосфаміду. Ця концепція терапії показана перш за все при захворюваннях, що загрожують життю (ниркова недостатність, ураження легенів з гіпоксемією, ураження ЦНС та/або перфорація/інфаркт кишечника).

Циклофосфамід можна вводити як добову пероральну дозу, так і у вигляді щомісячних внутрішньовенних імпульсів. Обидві форми терапії ефективні для стимулювання ремісії у переважної більшості пацієнтів. У будь-якому випадку вирішальним моментом є згуртований клінічний момент
Подальші спостереження та регулярні лабораторні перевірки, щоб уникнути лейкопенії (тобто 3 або абсолютної кількості нейтрофілів 3).

Циклофосфамід призначають перорально у дозі 1,5-2 мг/кг/дозу до досягнення стабільної ремісії, зазвичай протягом 3-6 місяців. Глюкокортикоїдна терапія, як правило, складається з початкової імпульсної терапії метилпреднізолоном (до 1 г внутрішньовенно/вмирає) протягом 3 днів та подальшого перорального продовження 1 мг/кг/штамп преднізолону (еквівалент). Зазвичай цю дозу слід продовжувати від 2 до 4 тижнів, а потім - якщо відбудеться значне клінічне поліпшення - повільно зменшувати з метою її повного припинення не пізніше 6 - 9 місяців (2).

З огляду на потенційно токсичні побічні ефекти та довгострокові ефекти циклофосфаміду, профілактика проти пневмонії Pneumocystis carinii (триметоприм-сульфаметоксазол), проти розвитку аменореї (леупролід) та проти розвитку карциноми сечового міхура (гідратація та месна) у жінок дітородного віку буде. Тривале введення стероїдів вимагає профілактики остеопорозу, а у пацієнтів із підвищеним ризиком шлунково-кишкових кровотеч - застосування блокаторів кислот.

Через ризики, описані при тривалій терапії, як тільки настає стабільний стан ремісії, слід перейти з циклофосфаміду на менш токсичні речовини азатіоприн або метотрексат.

Підтримуюча терапія зазвичай продовжується протягом 12-18 місяців після індукції стабільної ремісії. Пацієнтам, у яких рецидиви захворювання повторюються після припинення підтримуючої терапії, слід продовжувати тривалий час, особливо тим, хто залишається ANCA-позитивним протягом клінічної ремісії.