2013-D003l вторинний діагноз - Medcontroller
Ця версія інструкції з кодування є дотепер.
Невеликі зміни у версіях: 2007, 2006
Зміни до оригінальної версії: 2010, 2005 та цього року
Оригінальна версія цього керівництва з кодування: 2003
D003л Вторинні діагнози
Вторинний діагноз визначається як:
"Хвороба або стан, яке або співіснує з основним діагнозом, або розвивається під час перебування в лікарні".
Для цілей кодування вторинні діагнози повинні трактуватися як захворювання, які впливають на ведення пацієнта таким чином, що потрібен будь-який із наступних факторів:
- терапевтичні заходи
- діагностичні заходи
- збільшення зусиль щодо догляду, обслуговування та/або контролю
У випадку з пацієнтами, для яких один із цих факторів спрямований на декілька діагнозів (або основний діагноз, і вторинний діагноз (и), або кілька вторинних діагнозів), всі діагнози, що зазнали впливу, можуть бути закодовані. Отже, не має значення, чи були необхідні терапевтичні/діагностичні заходи або посилений догляд, підтримка та/або моніторинг щодо головного діагнозу.
Пацієнта лікують бета-блокатором для вторинних діагнозів ішемічної хвороби, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності.
| Вторинний діагноз: | Ішемічна хвороба серця Артеріальна гіпертензія Серцева недостатність |
Хвороби, які були задокументовані, наприклад, анестезіологом під час передопераційної оцінки, кодуються, лише якщо вони відповідають вищезазначеним критеріям. Якщо супутнє захворювання впливає на стандартну процедуру для конкретної процедури, це захворювання кодується як вторинний діагноз.
Анамнестичні діагнози, які не впливали на ведення пацієнта, як визначено вище, такі як зажила пневмонія 6 місяців тому або зажила виразка, не кодуються.
Один пацієнт потрапляє до лікарні для лікування хронічного мієлоїдного лейкозу (ХМЛ). В анамнезі вона зазначає операцію на коліні 10 років тому через пошкодження зовнішнього меніска. Після цього у неї не було симптомів. Добре відому ішемічну хворобу серця лікують додатково ліками. Ехографічне дослідження черевних лімфатичних вузлів також виявляє відому міому матки, яка не потребує подальшої діагностики та лікування. Під час перебування в стаціонарі спостерігається депресивна реакція на терапію антидепресантами. Через постійні болі в попереку пацієнту проводять фізіотерапію.
| Основний діагноз: | Хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ) |
| Вторинний діагноз: | Депресивна реакція Поперековий біль Ішемічна хвороба серця |
Вторинні діагнози відповідають вищезазначеному визначенню (споживання ресурсів) і тому їх слід задокументувати.
Інші діагнози (міоматоз матки, стан після хірургічного втручання після пошкодження зовнішнього меніска) не відповідають цьому визначенню і тому не задокументовані для системи DRG. Однак вони важливі для медичної документації та зв’язку.
Пацієнт, який госпіталізований з приводу запалення легенів, також страждає на цукровий діабет. Медсестри щодня перевіряють рівень цукру в крові, і пацієнт отримує дієту для діабету.
| Основний діагноз: | пневмонія |
| Вторинний діагноз: | Цукровий діабет |
60-річний пацієнт із варикозним розширенням вен допускається до лікування виразок на гомілці. Через попередню ампутацію гомілки пацієнту потрібна додаткова підтримка медсестер.
| Основний діагноз: | Варикозні виразки на нозі |
| Вторинний діагноз: | Особистий анамнез ампутації гомілки |
Пацієнт похилого віку, який страждає ожирінням, госпіталізований до холецистектомії з приводу холецистолітіазу. Післяопераційно вона страждає легеневою емболією.
| Основний діагноз: | Холецистолітіаз |
| Вторинний діагноз: | Легенева емболія Ожиріння |
Симптоми як вторинний діагноз
Щодо симптомів, відповідно застосовуються правила щодо кодування вторинних діагнозів.
Пацієнт потрапляє до лікарні для лікування запущеного алкогольного цирозу. Спостерігається виражений асцит, наслідки включають: на дихання та роботу нирок. Він, серед іншого, буде. лікували рельєфними проколами.
| Основний діагноз: | Алкогольний цироз печінки |
| Вторинний діагноз: | Асцит |
Порядок вторинних діагнозів
Немає настанови щодо кодування, яка регулює порядок вторинних діагнозів. Однак спочатку слід вказати більш значущі вторинні діагнози, особливо ускладнення та супутні захворювання, оскільки кількість доступних полів ключових номерів обмежена. Якщо для шифрування діагнозу потрібно більше одного коду (наприклад, система крос-зірка), то для послідовності слід дотримуватися багаторазового кодування DKR D012.
Аномальні знахідки
Аномальні лабораторні, рентгенологічні, патологічні та інші діагностичні дані не кодуються, якщо вони не мають клінічного значення у сенсі терапевтичного наслідку або подальшого діагнозу (а не лише контролю аномальних значень).
Пацієнта госпіталізують з приводу запалення легенів. У лабораторному дослідженні виявлено трохи підвищений рівень гамма-GT, який контролюється виключно і не передбачає подальших діагностичних або терапевтичних заходів.
Примітка: Підвищений гамма-коефіцієнт GT не відповідає визначенню вторинного діагнозу, і тому не задокументований для системи DRG. Однак це важливо для медичної документації та спілкування.