2.2 Стадія злоякісної меланоми

Огляд змісту:

Офіційно визнана класифікація стадій, яка була створена на основі науково підтверджених прогностичних критеріїв [Balch CM 2004], створює єдину номенклатуру, за допомогою якої пацієнти з пухлиною можуть бути віднесені до визначених груп ризику з урахуванням перебігу захворювання. Це забезпечує критерії для стратифікації клінічних досліджень, які можна використовувати для порівняння діагностичних та терапевтичних заходів різних центрів. Для клінічної практики стадіювання означає допомогу у прийнятті діагностичних та терапевтичних рішень.

2.2.2 Історичний розвиток

2.2.3 Вимоги до створення інсценізації

Для того, щоб виконати свою мету, інсценізація, з одного боку, повинна, наскільки це можливо, охоплювати всі модальності та різні сузір’ї хвороб, з іншого боку, вона не повинна бути надто складною, щоб її використовувати загалом. Зрештою, з великої кількості описаних прогностичних факторів, деякі з яких були задокументовані в різній мірі, важливо вибрати ті, які були доведеними (на основі фактичних даних/підтверджених регресійним аналізом Кокса), що мають найбільший вплив на перебіг захворювання. Ці аспекти також були офіційно використані як основа для поточної класифікації стадій меланоми [Balch CM 2004].

2.2.4 Клінічна та патологічна стадія у схемі AJCC

Інсценування згідно з чинною схемою AJCC може проводитися відповідно до клінічних та/або патологічних критеріїв. Оскільки гістопатологічна оцінка первинної пухлини завжди проводиться на I і II стадіях, а на IV стадії гістопатологічні особливості віддалених метастазів не мають значення для постановки, клінічна та патологічна стадії відрізняються тим, як проводиться оцінка локорегіональних лімфатичних вузлів: чи лише одна проводиться клінічне, рентгенологічне або ультразвукове дослідження, чи проводиться гістопатологічна оцінка після біопсії сторожових лімфатичних вузлів, лімфаденектомії або дисекції.

Існують значні відмінності щодо прогностичних тверджень між клінічною та патологічною стадією. Залежно від того, чи є підхід виключно клінічним або патологічним, 10-річна виживаність може відрізнятися до 30% залежно від класифікації Т. Якщо виявляються мікрометастази, це призводить до більш високого групування до III стадії [Balch CM 2001a].

2.2.5 Класифікація за системою TNM

Первинна пухлина/I і II стадія

I та II стадії включають пацієнтів, у яких відсутні клінічні та/або рентгенологічні дані про локарегіональні або віддалені метастазування, і, якщо це застосовно, пацієнти, у яких метастази локорегіональних лімфатичних вузлів були гістологічно виключені.

Класифікація на I та II стадіях базується на гістопатологічному дослідженні первинної пухлини (див. Таблицю 2.2). Перший критерій - товщина пухлини. Розрізняють такі відмінності:

Tx: Товщину пухлини визначити неможливо. Причинами цього є: техніка біопсії (біопсія гоління), первинна пухлина невідома (у випадку локорегіональних або віддалених метастазів) або це меланома в регресії.
Тис: меланома in situ
Т1: меланома =/4,0 мм

По-друге, розрізняють, чи є це виразковою або невиразковою меланомою. Якщо виразка відсутня, категорії Т присвоюється a a якщо є виразка, додайте її . Виразка розглядається як ознака більш агресивної поведінки в рості. Якщо первинна пухлина виразкована, показники виживання значно знижуються при однаковій товщині пухлини (див. Рис. 2.2).

Локорегіональні метастази в лімфатичні вузли/стадія III

III стадія включає, з одного боку, пацієнтів, у яких локорегіональні метастази в лімфатичні вузли були виявлені клінічно, рентгенологічно або за допомогою ультразвуку, а з іншого боку - пацієнти із супутниковими та/або транзитними метастазами. Цей етап також включає тих пацієнтів, які виявили мікрометастази в локорегіональних лімфатичних вузлах після біопсії сторожових лімфатичних вузлів або лімфаденектомії.

Локорегіональний стан лімфовузлів класифікується наступним чином (див. Таблицю 2.2):

N0: Метастазів немає. Тут слід зазначити, що виявлення окремих пухлинних клітин не слід ототожнювати з мікрометастазом [Hermanek P 1999].
Nx: Статус лімфатичних вузлів неможливо визначити.
N1: Задіяний лімфатичний вузол.
N2: Задіяні два-три лімфатичні вузли.
N3: Задіяні чотири або більше лімфатичних вузлів або є транзитні/супутникові метастази, поєднані з метастазами в лімфатичні вузли, незалежно від їх кількості.

На додаток до кількості уражених лімфатичних вузлів також розрізняють мікрометастази та макрометастази. Макрометастази визначаються як клінічно, рентгенологічно або ультразвуково виявляються вузлові метастази, які підтверджуються лімфаденектомією, або коли вузлові метастази порушили капсулу. Мікрометастази виявляються під час біопсії сторожових лімфовузлів або планової лімфаденектомії. Якщо є мікрометастази, N-категорія відображається за допомогою a для макрометастазів додано. Якщо метастазів у лімфатичні вузли немає, метастази під час транзиту та/або супутники відносять до категорії N2 через їх порівнянне прогностичне значення [Buzaid AC 1997] та з додаванням c позначений.

Додаткове залучення нижніх станцій лімфатичних вузлів (стегнова/клубова, пахвова/підключична) або дренування через дві станції лімфатичних вузлів (двосторонні пахвові) призначається III стадії.

Далекі метастази/VI стадія

IV стадія включає пацієнтів з віддаленими метастазами. Класифікація проводиться наступним чином (див. Таблицю 2.2):

Mx: Неможливо визначити, чи є віддалені метастази.
M1a: Є метастази шкіри, підшкірної клітковини або лімфатичних вузлів, віддалених від первинної пухлини.
M1b: Є метастази в легенях.
M1c: Є метастази в інших органах або підвищена сироваткова лактатдегідрогеназа (ЛДГ) незалежно від місця віддалених метастазів.

Через незначні відмінності в 1-річному часі виживання на IV стадії не утворюються підкатегорій (тобто лише M1). Добавки a, і c позначають групи пацієнтів з різним перебігом у перший рік після вступу на IV стадію [Breslow A 1970] (див. рис. 2.6).

Винятком для решти процедури є включення серологічного параметра у схему TNM. Це було визнано необхідним, оскільки прогноз M1a та. Зі збільшенням рівня LDH у сироватці крові (два або більше визначень з інтервалом часу в 24 години) Хворі M1b значно погіршились [Balch CM 2001a].

2.2.6 Присвоєння стадіонів категорій TNM

Коли хвороба поширюється, можна виділити три анатомічні відділи шкіри, локорегіональні лімфатичні вузли та органи. У поточній класифікації стадій AJCC стадії відповідають цим відсікам, тобто всі Т-меланоми віднесені до I та II стадій, усі N до III стадії та всі M до IV стадії (див. Таблицю 2.3). У попередніх схемах AJCC були винятки [Balch CM 2001a].

Локалізована меланома

Пацієнти з меланомою in situ перераховані як 0 стадія. Всі інші Т-категорії (T1-4) віднесені до I та II стадій, при цьому пацієнти I стадії мають низький ризик смертності, а II стадії - середнього та високого ризику смертності. На I стадії 10-річна виживаність становить максимум 88%, на II стадії до 32% [Balch CM 2001a] (див. Рис. 2.7).
Стадія I поділяється на IA та IB. ІА є меланомою Т1 (=// = 4), і первинна пухлина виразкова (з 1 та 2-3 метастазами) або>/= 4 (макро) метастази також є незалежно від стану виразки (N3). Через такий же поганий прогноз є також пацієнти з локарегіональними метастазами (незалежно від того, чи є вони мікро- або макрометастазами та кількістю), які виникають у поєднанні з транзитними та/або супутниковими метастазами (також N3, див. Вище). 10-річна виживаність на ІІІ стадії становить від 15% до 24% [Balch CM 2001a] (див. Рис. 2.8).

2.8: 10-річна виживаність у% на стадіях III та IV [Balch CM 2001a]. Поступове зменшення виживання зі стадією. Етапи IIIA (N1a/N2a), IIIB (N1a + Ulz./N2a + Ulz./N1b/N2b), IIIC (N1b + Ulz./N2b + Ulz./N3) та IV (M1a/M1b/M1c).

Прогноз на III стадії дуже різний. Введення біопсії сторожових лімфовузлів призвело до міграції пацієнтів I/II стадії до III стадії, які, як правило, мають кращий прогноз, ніж ті, хто раніше мав переважно лише клінічні стадії. На III стадії, при патологічному стадіюванні, найкраща 10-річна виживаність становить 63%, а найгірша - 15% [Balch CM 2001a] (див. Рис. 2.8), тобто пацієнти II стадії можуть мати значно гірший прогноз, ніж зберігаються у пацієнтів III стадії.

Далекі метастази

Через короткий час виживання при віддалених метастазах усі сузір’я призначаються стадії (M1) (див. Таблицю 2.3). У дослідженнях терапії IV стадії важливо диференціювати пацієнтів за схемою ураження органів (a, b або c).

2.2.7 Оцінка та прогноз

Як показує порівняння окремих стадій та підгруп стадій, класифікація за схемою AJCC призводить до поступового зниження 10-річного рівня виживання від стадії до стадії або від підгрупи до підгрупи (див. Рис. 2.7 та рис. 2.8 ). Таким чином, різні курси добре відображені в постановці.
Нинішня постановка AJCC була створена на основі всебічного прогностичного дослідження, для якого використовували дані пацієнтів з 13 основних пухлинних центрів. Населення пацієнтів з різним складом може призвести до різних результатів [McKinnon J 2003]. Валідаційні дослідження [Averbook BJ 2002] [Garbe C 2002] [Kashani-Sabet M 2004] [Merkel S 2002] [Retsas S 2002] з кількох центрів, що з’явилися після публікації остаточної версії поточної постановки AJCC, мають, однак, прогнозні параметри в підтвердили їх значення, а також доведено придатність схеми AJCC у клінічній практиці.

Постановка AJCC 2002 року відображає сучасний стан науки. Найближчим часом можна очікувати значних успіхів у молекулярно-генетичному/біологічному полі. Отже, у майбутній схемі серологічні та генетичні маркери можуть стати важливими як прогностичні фактори.