3. 2 - Лікування асциту та набряків

  • Передумови та цілі
  • Заняття
    • Зміст
    • Карта курсу
    • Основні моменти
    • Версія для вчителів
    • Версія PDF
  • Додатки
  • Ваша думка
  • Ресурси для вчителів
  • Допомога
  • Автори
  • Контакти

3. 2 - Лікування асциту та набряків

1. Управління напруженим асцитом

лікування

Напружений асцит лікується евакуаційною пункцією. Окрім напруженого характеру асциту, евакуаційний прокол мотивується функціональними порушеннями. Евакуаційна пункція повинна супроводжуватися цитобактеріологічним дослідженням. Не існує жодної перешкоди для повної евакуації асциту за один сеанс, навіть якщо обсяг перевищує 5 літрів. Навпаки, складні механізми змушують евакуацію асциту супроводжувати активацію антинатріуретичних систем та порушення функції кровообігу, що сприяє погіршенню функції нирок. Цю дисфункцію потрібно запобігати розширенням об’єму. Понад 2 літри евакуйованого асциту ми рекомендуємо вливати 500 мл колоїдів на 2 літри евакуйованого асциту. Альтернативою є введення людського альбуміну (14 г на 2 літри асциту, евакуйованого).
Однак це дорожче. Окрім зараження асцитичною рідиною, її перевагу над синтетичними колоїдами не доведено.

2. Лікування асциту

Лікування ґрунтується на дезодорантній дієті та діуретиках. Дезодорантній дієті (2-3 г солі на день) слід віддавати перевагу більш обмежувальній дієті, яка може погано дотримуватися і призвести до обмеження їжі.

Діуретики можна негайно додати до безсольової дієти. Діуретиком першої лінії є спіронолактон з початковою дозою 75 мг/добу. Дозу можна збільшити до 300 мг/добу залежно від реакції, виміряної втратою ваги та натрійурезом. За відсутності достатньої відповіді на спіронолактон, фуросемід можна комбінувати, починаючи з дозування 40 мг/добу. Дозу фуросеміду можна збільшити. Рекомендується не перевищувати 120 мг/добу.

Основними побічними ефектами діуретиків є гіперкаліємія (спіронолактон), гіпокаліємія (фуросемід), гіпонатріємія, гінекомастія (спіронолактон) та функціональна ниркова недостатність у випадках надмірного виснаження. Обмеження рідини заборонено, оскільки це не допомагає контролювати асцит, а, з іншого боку, збільшує ризик функціональної ниркової недостатності. Гіпонатріємія часто зустрічається при асциті. Він добре переноситься приблизно до 130 ммоль/л. Нижче цього значення або у разі поганої клінічної переносимості дози діуретиків слід зменшити.

Коли контролюється асцит, дози діуретиків можна поступово зменшувати до повного припинення. Необхідно дотримуватися дієти без запаху. Відновлення діуретиків виправдане лише в тому випадку, якщо асцит з’являється знову.

Про ефективність лікування асциту судять по зменшенню окружності живота, зменшенню функціонального дискомфорту та втрати ваги. Коли асцит неможливо виявити при фізичному огляді, ультразвук може бути корисним для підтвердження його дозволу. Початок лікування діуретиками вимагає регулярного моніторування іонограми крові, щоб перевірити наявність важкої гіпонатріємії, підвищеного рівня креатиніну, гіперкаліємії або гіпокаліємії. Іонограму крові слід проводити принаймні кожні 2 тижні після початку лікування. Коли лікування збалансовано, моніторинг може бути рознесеним.

Лікування набряків таке ж, як і при асциті. Перебіг набряків паралельно курсу асциту.

3. Лікування тугоплавкого асциту

Тугоплавкий асцит визначається як асцит, який зберігається або повторюється, незважаючи на оптимальне медичне лікування. Неможливість проведення оптимального лікування через побічні ефекти також призводить до діагностики рефрактерного асциту. Тугоплавкий асцит, як правило, свідчить про важку печінкову недостатність. Поява тугоплавкого асциту відповідає значному зменшенню тривалості життя (близько 40-60% на 1 рік).

Різні варіанти лікування - ітераційні евакуаційні пункції, внутрішньопечінковий портальний шунт через трансгугулярний шлях (TIPS), хірургічні перитонео-яремні шунти та трансплантація печінки.

Ітеративні евакуаційні проколи об’ємом більше 2 літрів повинні супроводжуватися збільшенням об’єму, як описано вище (див. Управління напруженим асцитом). ПОРАДИ можуть контролювати асцит приблизно в 50% випадків, але це не забезпечує значної переваги виживання порівняно з евакуацією проколів. Хірургічні перитонеоягулярні відведення майже повністю відмовляються через високу захворюваність. Єдиним радикальним методом лікування тугоплавкого асциту є трансплантація печінки (див. Нижче).

4. Пупкова грижа

Пупкова грижа є одним з частих ускладнень рефрактерного асциту.

Основними ризиками є задушення та розрив грижі.

Ризик задушення в цілому низький, оскільки грижовий отвір великий. Однак звуженню сприяють евакуаційні проколи великого обсягу.

У пацієнтів з великою пупковою грижею рекомендується вручну зменшувати грижу перед кожною евакуаційною пункцією.

Ризик розриву пов’язаний з крихкістю шкірної стінки та ерозіями. Коли стінка шкіри тонка і/або є ерозії, слід застосовувати місцевий догляд, включаючи компресійну пов’язку.

Незменшене звуження грижі зовнішніми маневрами та розрив пов’язані з дуже високою ранньою смертністю. Вони є показанням до операції.