37 Хлопець із ожирінням із денною сонливістю - Медична асоціація Північного Рейну
Додаткова інформація та диференціальна діагностика для сертифікованого повідомлення про випадок "Хропіть ожирінням із денною сонливістю"
Томас Герінг
Огляд змісту
Загальні
Цей звіт про справу стосується діагностики синдрому обструктивного апное сну (OSAS).
Порушення дихання, пов’язані зі сном, поділяються на синдром обструктивного апное сну (G47.31) та порушення центрального дихання (код МКБ-10 G47.30). Загальним для порушень є періодичне або періодичне зменшення вентиляції або газообміну: регулярне дихання зменшується або переривається, так що поглинання кисню та виділення СО2 обмежуються або порушуються.
Синдром обструктивного апное сну, який стоїть на передньому плані епідеміологічно, характеризується обмеженням потоку або перериванням потоку дихальних шляхів в області горла. Звуження горла під час сну - всмоктувальний тиск при вдиху призводить до зменшення просвіту горлових структур - призводить до часткового або повного колапсу.
Розлади центрального дихання характеризуються періодичним або періодичним зменшенням центральної нервової діяльності в дихальному центрі довгастого мозку. Надихаючі імпульси до Nn. phrenici зменшені або відсутні. Послідовний газообмін порушується через відсутність вентиляції.
Найважливішим представником розладів центрального дихання є так зване дихання Чейна Стокса при важкій серцевій недостатності.
етіологія
Для синдрому обструктивного апное сну ожиріння з накопиченням жирової тканини в горлі та області горла є найважливішим фактором, що схильний.
Крім того, збільшення віку, чоловічої статі та черепно-лицьової ("ретрогнація") вважаються головними причинами.
Основною причиною центральних порушень дихання, пов’язаних зі сном, є важка серцева недостатність.
Крім того, існують менш поширені, частково вроджені нервово-м’язові причини. Коли серцевий викид зменшується, каротидне тіло періодично отримує неадекватні сигнали для рН, насичення киснем та насичення СО2 в артеріальній крові. Управління дихальним центром у довгастому мозку періодично зменшується/переривається послідовно.
Епідеміологія
Що стосується синдрому обструктивного апное сну, приблизно 2-4 відсотки дорослого населення вважаються випадками, які потребують лікування.
Надійної інформації про епідеміологію центральних дихальних розладів немає. У пацієнтів із систолічною серцевою недостатністю, однак, випадки центрального апное сну з дихальним режимом Чейна-Стокса повідомляються приблизно у 50 відсотків пацієнтів.
Діагностика
анамнез
Хропіння, періодично перериване дихання під час сну та відсутність спокійного сну/денної сонливості є найважливішими анамнестичними характеристиками порушень дихання, пов’язаних зі сном. Тривале вимірювання артеріального тиску свідчить про відсутність повільного падіння артеріального тиску протягом ночі (відсутність "ранкового провалу").
Використання анкет пацієнтів стало налагодженим для стандартизованого обліку денної сонливості. Найчастіше використовується так звана шкала сонливості Епворта.
Найважливішими диференціальними діагнозами підвищеної денної сонливості є депресія або супутні неврологічні розлади, такі як періодичні рухи ніг під час сну (PLMS)
Клінічне обстеження
Ожиріння і особливо збільшення жирових запасів жирової тканини, пов’язаної з ожирінням, в області голови та шиї («великий розмір коміра») є загальним явищем. Огляд Землі Шлюндеса часто показує те, що відоме як «перетинці»: складка тканини в області задньої стінки горла у видимій області. Збільшення і запалення мигдалин зустрічаються рідше.
Апаратна діагностика
Поліграфія з шестиканальними системами вважається стандартом амбулаторного підтвердження діагнозу у разі підозри на порушення дихання, пов’язані зі сном. Фіксуються: дихальний потік, шум хропіння, насичення киснем та частота серцевих скорочень, а також дихальні зусилля грудної клітки та живота.
Кардіореспіраторна полісомнографія є стандартом для підтвердження діагнозу. У центрі медицини сну, крім згаданих вище параметрів поліграфії, параметри для запису сну (ЕЕГ/ЕМГ), а також ЕМГ кінцівок та ЕКГ отримують під контролем.
Ілюстрація повідомлення про випадок демонструє типовий приклад синдрому обструктивного апное сну (репрезентативний уривок приблизно з 20 хвилин запису). У цьому випадку відсутність дихального потоку характерна приблизно через кожні хвилинні інтервали. Насичення киснем послідовно зменшується (SA02). Періодична гіпоксемія та ацидоз являють собою стимул для пробудження, який потім викликає кілька вдихів із зменшенням глибини вдиху до настання нової дихальної паузи (апнеїчної), завдяки чому процес періодично повторюється. Існуюча ОСАС може бачити, що дихальні зусилля є, але завдяки рішенню в області горла вони не переважають.
терапія
Основною метою терапії є відновлення безперервного, регулярного дихання. Це зменшить серцево-судинний ризик, пов’язаний з періодичною гіпоксією. Однак, зокрема, циклічну послідовність стадій сну з відповідними пропорціями глибокого сну та швидкого сну можна відновити, а спокій сну нормалізувати. Відповідно, денну сонливість, спричинену порушеннями дихання, пов’язаними зі сном, можна запобігти. Ризик нещасних випадків можна зменшити або усунути.
Для всіх пацієнтів із OSAS, які страждають ожирінням, потрібно вимагати довготривалого стійкого зниження/нормалізації ваги. У більшості випадків тяжкість може бути значно зменшена або, якщо вага нормалізована, синдром обструктивного апное сну може бути повністю усунутий. Тоді терапія більше не потрібна.
CPAP-терапія - найпоширеніший і найчастіше застосовуваний найбезпечніший метод корекції звуження горла при синдромі обструктивного апное сну.
Протягом ночі повітря, що дихає, піддається малому позитивному тиску за допомогою маски (зазвичай лише носової маски). Таким чином, відбувається так звана «пневматична шина»: просвіт дихальних шляхів відкритий у всі часи дихального циклу і дихання може вільно коливатися для вдиху та видиху.
Нижні ступені тяжкості/тяжкості, де хропіння на першому плані, можливі при використанні нижньощелепних шинних виступів. Верхня і нижня щелепи фіксуються механічно за допомогою прикусних блоків з просуванням нижньої щелепи близько 0,5-1 см. Це просування дозволяє "зміщення вперед" основи язика і, таким чином, розширення горла і відкриття дихальних шляхів. Необхідною умовою є цілий зубний ряд.
Хірургічна терапія вкрай рідко розглядається - крім випадків, коли основний тонзиліт є виразним і вимагає хірургічного втручання. Зокрема, хірургічні корекції лицьового скелета при зародженні є абсолютним винятком.
Медикаментозна терапія недоступна
прогноз
У нелікованих пацієнтів із синдромом обструктивного апное сну від помірного до важкого ступеня ризик смерті приблизно вдвічі більше, ніж у пацієнтів, які отримують терапію CPAP.
Основна увага приділяється причинам смерті від серцево-судинних захворювань (інфаркт та інсульт).
Джерела та подальше читання
Німецьке товариство досліджень сну та медицини сну (DGSM) (2009). "Настанова S3 щодо неспокійного сну/розладів сну". Сомнологія 13: 4-160.
Хаппе, С. та Б. В. Вальтер (2009). Медицина сну на практиці: Міжнародна класифікація розладів сну в повідомленнях про випадки, розроблена Medizin Verlag.
Machado, M.C., W.M. Vollmer та ін. (2010). "CPAP та виживання при синдромі обструктивного апное сну від помірного до важкого та гіпоксемічній ХОЗЛ." Eur Respir J 35 (1): 132-137.
Tuomilehto, H.P., J.M. Seppa та ін. (2009). "Втручання у спосіб життя зі зниженням ваги: лікування першої лінії при легкому обструктивному апное сну". Am J Respir Crit Care Med 179 (4): 320-327.
Martinez-Garcia, M.A., J.J. Soler-Cataluna, et al. (2009). "Постійне лікування позитивним тиском у дихальних шляхах знижує смертність у пацієнтів з ішемічним інсультом та обструктивним апное сну: 5-річне подальше дослідження". Am J Respir Crit Care Med 180 (1): 36-41.
Фостер, Г.Д., К.Е.Боррадейл та ін. (2009). "Рандомізоване дослідження впливу втрати ваги на обструктивне апное сну серед хворих на ожиріння з діабетом 2 типу: дослідження Sleep AHEAD". Arch Intern Med 169 (17): 1619-1626.