5 А, модифікована версія
резюме
Мета
Адаптуйте модель 5А, щоб забезпечити основу консультування з питань ожиріння для фахівців первинної медичної допомоги.
Джерела даних
Систематичний огляд літератури був проведений у MEDLINE із використанням пошукових фраз 5 A (49 статей визначено, усі відповідні) та 5 A та первинна медична допомога (8 статей визначено, всі зайві). Ми також шукали веб-сайти Національного інституту охорони здоров’я та Всесвітньої організації охорони здоров’я.
Основне повідомлення
Підхід 5А (авторизація, аналіз, думка, згода та допомога або запитання, оцінка, порада, узгодження та допомога англійською мовою), розроблений для відмови від куріння, може бути адаптований до консультування щодо ожиріння. Запит дозволу на обговорення ваги; не засуджуйте і досліджуйте готовність пацієнта до змін. Проаналізуйте індекс маси тіла, окружність талії та стадію ожиріння; вивчити причини та ускладнення зайвої ваги. Прокоментуйте ризики ожиріння для здоров’я, переваги помірної втрати ваги, необхідність довгострокової стратегії та варіантів лікування. Погодьтеся з реалістичними очікуваннями, цілями та поведінковими змінами щодо схуднення та конкретними деталями плану лікування. Допомагати у виявленні та подоланні перешкод; пропонувати ресурси, допомагати знаходити та консультувати відповідні послуги та організовувати періодичні подальші дії.
Висновок
5 А - це стратегія поведінкового втручання, яка базується на фактичних даних та може покращити рівень успішності управління вагою у первинній медичній допомозі.
Пан Кортес, 57-річний чоловік, страждає на діабет 2 типу та високим кров’яним тиском. Він набрав вагу після звільнення з армії. Його індекс маси тіла (ІМТ) становить 37,4 кг/м 2, і ви засмучуєтесь, бо він не дотримувався ваших рекомендацій щодо схуднення. Під час його останнього візиту ви сказали йому, що якщо він не схудне, його чекає майбутнє інвалідності внаслідок діабету. Ви турбуєтеся про нього, але цікавитесь, чи розмова про вагу - це корисне використання вашого часу. Яким повинен бути ваш підхід?
Джерела даних
Систематичний огляд літератури був проведений у MEDLINE із використанням пошукових термінів 5 A (49 статей визначено, всі відповідні) та 5 A та первинна медична допомога (8 статей визначено, всі зайві). Ми також шукали веб-сайти Національного інституту охорони здоров’я та Всесвітньої організації охорони здоров’я.
Основне повідомлення
Первинна медична допомога є важливим середовищем для лікування ожиріння 1. Проте багато фахівців первинної медичної допомоги почуваються погано підготовленими або недостатньо підтриманими у спробах вирішити проблему ожиріння 2 - 9. Ця реальність частково зумовлена тим, що результати в цьому відношенні залежать більше від поведінки пацієнта, ніж від рекомендацій та інформації, представленої лікарем. Існують теорії зміни поведінки, а також наукові докази того, що заходи щодо зміни поведінки ефективні 10, 11. Крім того, час та підтримка, необхідні для вивчення поведінкових консультацій, створюють бар'єри. У цьому контексті мінімальні стратегії втручання, такі як 5 А (дозвіл, аналіз, поради, домовленості та допомога), можуть керувати процесом консультування пацієнта щодо зміни поведінки.
5 А, розроблені для відмови від куріння 12, можуть бути пристосовані для консультування з ожиріння 13, 14. 5 А - цікавий метод, оскільки вони засновані на теорії змін поведінки (наприклад, підтримка самоуправління, оцінка реагування, модифікація поведінки та поліпшення самоефективності), і їх можна застосовувати в умовах напруженої практики. Однак останні дослідження показують, що вони застосовуються лише частково: використовуються дозволи та поради, тоді як згода та допомога - не 13-15. Незалежно від того, коли вони використовувались, угода та допомога стосувались покращення дієти, а поради стосувались підвищення мотивації та впевненості у зміні споживання жиру та зменшенні жиру. .
5 А також є цікавим методом, оскільки вони дозволяють професіоналам підняти проблему ожиріння і можуть бути інтегровані в останні моделі класифікації та оцінки ожиріння.
Авторизація (запитати)
Допит (і мінімізація висловлювань) - це принцип мотиваційного інтерв'ювання, доказовий стиль інтерв'ювання, який полегшує зміну поведінки, ініційовану пацієнтом 16-18. Ідеальні початкові запитання вимагають дозволу поговорити про вагу, наприклад: "Вас турбує вплив ваги на ваше здоров'я або якість життя?" і "Ви дозволите мені поговорити про вашу вагу?" Це важливо зробити, оскільки вага тіла для більшості людей є спритливою темою, оскільки вони відчувають збентеження, страх, провину та неприйняття, а також існують помилкові уявлення про вагу серед лікарів, дієтологів, медсестер та психологів 19 - 23 .
Отримавши дозвіл говорити важко, більш вірогідно, що може відбутися безоглядна бесіда (інший фундаментальний принцип мотиваційного інтерв’ю). Допитливість, позбавлена осуду, допомагає уникнути труднощів ефективного спілкування. Важливо не робити припущень щодо способу життя пацієнта - багато пацієнтів з ожирінням, можливо, вже намагаються значно регулювати свою вагу. Словниковий запас теж має значення. Деякі пацієнти слово ожиріння можуть сприймати як зневажливе 24. Згідно з дослідженнями, пацієнти віддають перевагу слову вага 25. Задавання питань про спосіб життя, відношення до їжі, мотивацію тощо зводить до мінімуму схильність до необ’єктивних припущень, наприклад, надмірна вага є синонімом нездорового способу життя. Запитання можуть бути освітніми, наприклад, "Що, на вашу думку, ви могли б зробити якнайкраще для управління вагою?"
Ще одним важливим початковим етапом опитування є оцінка реакції пацієнта на управління вагою. Цю сприйнятливість можна виміряти загальними питаннями (наприклад, "Чи готові ви докласти зусиль, щоб контролювати свою вагу?", А потім "Чи почуваєтесь ви комфортно, якби я намагався вам допомогти?"), Лінійка вимірювань. візуальна аналогова шкала) або етапи змін у моделі Прочаски (наприклад, попереднє споглядання, споглядання, підготовка, дія, підтримка). пацієнт і допомагає запобігти роботі лікаря більше, ніж пацієнт.
Якщо пацієнти не хочуть говорити про вагу або неохоче це роблять (для того, щоб задати питання, потрібно прослухати відповідь), лікар може підсумувати, що ця реакція вказує на те, що пацієнту комфортно їх вага. Ми можемо запевнити пацієнта, що якщо вага стає проблемою, ми можемо переглянути питання.
Ви запитуєте у пана Кортеса дозволу, щоб обговорити його вагу. Здається, він полегшений вашим несудимим ставленням. Він ділиться вашими занепокоєннями та розчаруваннями та згадує, що він завантажив додаток, щоб вести щоденник того, що він їсть, але через кілька днів перестав користуватися ним через відсутність мотивації. Також він каже, що намагається замовляти в їдальні більше «здорової» їжі.
Аналіз (оцінка)
Анкетування дає важливу інформацію від пацієнта і, природно, призводить до другого аналізу A: Важливо проаналізувати стан здоров'я (ІМТ, окружність талії), вплив ваги на психосоціальні фактори та "основні причини" ожиріння. Стан здоров’я можна оцінити за допомогою Едмонтонської системи постановки ожиріння 27, яка класифікує пацієнтів (стадії від 0 до 4) на основі медичних, психологічних та функціональних обмежень, пов’язаних із вагою, і яка краще передбачає смертність, ніж ІМТ 28, 29. Психосоціальні фактори та основні причини можуть бути додатково проаналізовані за допомогою принципу 4М: психічне здоров'я, механічні, метаболічні та грошові фактори .
Ожиріння пана Кортеса - клас 2, стадія 2 відповідно до ІМТ та стану здоров’я відповідно. Крім того, ви помічаєте нетипові симптоми депресії (більший апетит, відсутність інтересу, низька самооцінка), які, здається, пов’язані з його виходом на пенсію.
В результаті аналізу лікар може запропонувати можливість змін (управління вагою), тобто думок.
Порадьте
Запит на отримання дозволу та аналіз дозволяють встановити відносини співпраці, в яких складність ожиріння визначається для людини. Наступним кроком є запитання дозволу на консультування, тобто запропонувати план клінічного ведення (наприклад, “Тепер, коли ми краще розуміємо вашу ситуацію, чи можу я рекомендувати вам план дій?”). Пацієнти, швидше за все, сприйнятливі, коли ваша думка надається після запиту та аналізу дозволу (інший принцип мотиваційного опитування, який називається вираженням співпереживання).
Нарешті, пацієнтів слід проконсультувати з певними варіантами лікування, включаючи моніторинг способу життя, поведінкові та психологічні консультації, ліки, низькокалорійну дієту та хірургічне втручання. Зараз також хороший час для обговорення переваг та недоліків комерційних програм схуднення.
Враховуючи ожиріння пана Кортеса на 2 стадії та його депресію, ви радите йому подумати про самоконтроль, ведучи щоденник того, що він їсть, та періодично зважуючись, щоб запобігти додатковому набору ваги. Ви також пропонуєте їй звернутися до психолога, який допоможе покращити її настрій.
Погодьтеся
Перш ніж продовжувати лікування, важливо отримати чітку згоду на терапевтичний план, тобто зобов’язання пацієнта. Хоча лікар може вважати, що він чи вона в найкращому положенні для визначення найкращого напрямку дій, саме пацієнт повинен докласти зусиль для зміни. Ось чому етап домовленості настільки важливий. Подібно як багатьом пацієнтам може знадобитися кілька розмов, перш ніж погодитися на рекомендації лікаря, багатьом лікарям може знадобитися змінити свої рекомендації, щоб скласти плани лікування для конкретних пацієнтів. Етап угоди - це питання поважних переговорів.
Дослідження показують, що більшість пацієнтів нереально очікує на схуднення і знеохочується, коли не досягає цих нереальних цілей. Тому рекомендується пацієнтам намагатися досягти “найкращої” ваги, яку вони можуть досягти та підтримувати, насолоджуючись життям 33. Постановка цілей навколо поведінки в регулюванні ваги, а не самої ваги, може допомогти пацієнтам значно схуднути, оскільки врешті-решт саме поведінкові зміни є ключем до втрати ваги.
Будь-який план лікування повинен використовувати ефективні принципи модифікації поведінки, такі як встановлення цілей та формування поведінки. Постановка цілей легко виконується за допомогою SMART-рамки (пошук конкретних, вимірюваних, досяжних поведінкових цілей, що забезпечують винагороду та обмежені часом) 34. Формування передбачає встановлення послідовності цілей, які є значущими та досяжними, щоб пацієнти відчували успіх і відчували себе більш ефективними.
Важливо зосередитись на поліпшенні психічного та фізичного здоров'я, а не на кількості втрачених кілограмів, і успіх набуватиме іншої форми залежно від пацієнта. Також необхідно узгодити всі інші аспекти плану лікування (наприклад, дотримання ліків, дізнання більше про баріатричну хірургію тощо).
Містер Кортес здається скептичним до побачення психолога, оскільки він не вважає, що в нього депресія. Після того, як ви пояснете йому, що це поширена проблема і що він може бути основною причиною збільшення ваги, він погоджується звернутися до психолога. Він також погоджується, що наразі лише уникнення набору ваги може розглядатися як перша ознака "успіху".
Допомога (допомога)
Після узгодження цілей лікування лікарі повинні допомагати пацієнтам, визначаючи фактори, що полегшують план лікування (наприклад, мотивація, підтримка) та ті, що перешкоджають йому (наприклад, соціальні, медичні, емоційні та економічні бар'єри, які можуть ускладнити управління вагою) 35. Відповідно до принципу мінімального втручання, допомога не означає, що лікар виконує цю роботу. Насправді, враховуючи реальність закладів первинної медичної допомоги, роль лікаря, який надає допомогу, полягає у виявленні, інформуванні, рекомендуванні та підтримці.
Пацієнтам слід допомогти визначити та знайти надійні ресурси для управління вагою та звернутися за консультацією до відповідних фахівців для цього управління (наприклад, наголосивши на міждисциплінарному підході). Також важливо планувати подальші спостереження, щоб постійно підтримувати рекомендації лікаря.
Пан Кортес добре відгукнувся на 5А. Запитавши дозволу, ви змогли визначити його проблеми у спілкуванні (ваше розчарування та страх бути засудженими). Після того, як ви виявили зацікавленість, він зізнався вам, що переживав за набір ваги. Коли ви зрозуміли, що його депресія виникла через втрату професійної ролі, і що він намагався впоратися з нею, харчуючись більше, він став більш відкритим для ваших рекомендацій. Погодившись звернутися за допомогою до громадського ресурсу для прийняття більш здорового способу життя, він почав вживати заходів.
Висновок
Первинна медична допомога є центром підтримки реалістичних заходів з управління вагою. З іншого боку, намагання змінити поведінку не може бути здійснене лікарем самостійно. Ідеальна роль лікаря - розпочинати делікатні бесіди, отримувати згоду на дотримання ефективних стратегій управління вагою та підтримувати пацієнта в ініціативах, які він робить. 5 А, узагальнені в Таблиці 1 34 та Малюнках 1 27, 34, містять застосовну та обгрунтовану фактично стратегію поведінкового втручання, яка може покращити рівень успіху в управлінні вагою у первинній медичній допомозі.
Таблиця 1
| Авторизація (запитати) | Запит дозволу на обговорення ваги; не виносити судження; дослідити сприйнятливість до змін | Вага - делікатна тема; уникати вербальних та невербальних реплік, які можуть сприйматись як судження; ознака сприйнятливості може передбачити результати |
| Аналіз (оцінити) | Проаналізуйте стадію ожиріння, виміряйте ІМТ, КТ; вивчити причини та ускладнення зайвої ваги | ІМТ ніколи не слід використовувати для оцінки придатності втручань для ожиріння; ожиріння є складним і неоднорідним розладом з різними причинами - тригери та ускладнення будуть залежати від людини до людини |
| Зауважте (порадити) | Надати медичну консультацію щодо ризиків для ожиріння для здоров’я, переваг помірного схуднення, необхідності довгострокової стратегії та варіантів лікування | Ризики для здоров’я, пов’язані з надмірною вагою, можуть бути різними; уникнення додаткового збільшення ваги або помірного схуднення може мати користь для здоров’я; при розгляді варіантів лікування слід враховувати ризики |
| Угоду (погодьтеся) | Погодьтеся з реалістичними очікуваннями та цілями щодо втрати ваги, змінами поведінки, використовуючи структуру SMART 34, та конкретними деталями плану лікування | Більшість пацієнтів та багато лікарів мають нереальні очікування; втручання повинні бути спрямовані на зміну поведінки; професіонали повинні шукати "прихильність" пацієнта до лікування |
| Допомога (допомога) | Допомога пацієнту шляхом виявлення та пом'якшення перешкод; запропонувати ресурси та допомогти визначити відповідних консультантів та отримати консультацію; план періодичного моніторингу | Більшість пацієнтів стикаються із значними перешкодами в управлінні вагою; пацієнти розгублені і не розрізняють достовірних та недостовірних джерел інформації; спостереження є важливим принципом у лікуванні хронічних захворювань |
ІМТ - індекс маси тіла; SMART - специфічний, вимірюваний, досяжний, корисний, обмежений часом; КТ - окружність талії.