5 - Принципи лікування аутоімунних захворювань
Лікування аутоімунних захворювань має кілька цілей: запобігати спалахам хвороби, протистояти масштабованості пошкоджень вісцеральної системи, зберігати соціально-професійну інтеграцію та лікувати хворобу, уникаючи негативних наслідків лікування. Імунологічне лікування аутоімунних захворювань ґрунтується на трьох моментах: придушення патогенного aAc (плазмаферез), уникнення їх вироблення, діючи на активацію лімфоцитів і на синтез цитокінів (імунодепресанти, такі як кортикостероїди, циклоспорин А, молекули, що перешкоджають метаболізму пурини, такі як азатіоприн Імурел® або мікофенолат мофетил Cellcept®) і, більш тонко, модифікують імунну відповідь, щоб зробити її непатогенною (принцип імуномодуляції, наприклад, шляхом інгібуючого впливу безпосередньо на лімфоцити за допомогою CTLA4, шляхом модифікації Th1/Баланс Th2 за допомогою інтерлейкіну-4 або пригнічення цитотоксичної дії TNFa антитілами проти TNFa).
Ефекти найбільш часто використовуваних імунодепресивних методів коротко згадуються нижче:
Кожне аутоімунне захворювання має свою терапевтичну схему із зазначенням суто симптоматичної, протизапальної, імунодепресивної та/або замісної терапії.
При незначних формах гострого системного червоного вовчака, таких як, наприклад, помірна суглобова форма, лікування вимагає лікування, яке розглядається як імуномодулююче, яке є синтетичним протималярійним засобом (гідроксихлорохін, Плакеніл®).
Це лікування широко застосовується при шкірно-суглобовій формі системного вовчака з хорошою ефективністю. Механізм його дії залишається недостатньо вивченим: зниження чутливості до ультрафіолетових променів, пригнічення утворення імунних комплексів та запальних явищ, що виникають в результаті їх відкладень, пригнічення презентації антигену макрофагами. У формах системного вовчака з більш дифузним або більш серйозним ураженням вісцеральної системи кортикостероїди представляють собою лікування, яке найчастіше призначають. Для лікування деяких гістологічних форм ураження нирок потрібна комбінація кортикостероїдів/циклофосфамідів (Endoxan®). Зовсім недавно мофетил мікофенолат був запропонований для лікування проліферативного вовчакового гломерулонефриту.
Терапія кортикостероїдами залишається основою лікування дерматополіміозиту та поліміозиту. Дози варіюються від декількох міліграмів до одного грама на день. Однак це лікування має межу не бути селективним та спричиняти багато небажаних ефектів, якщо воно призначене на тривалий термін. Метотрексат в основному застосовується при важкому ревматоїдному артриті. При інших аутоімунних захворюваннях найчастіше застосовується у випадках серйозного пошкодження вісцеральної системи або у випадках резистентності до кортикостероїдів або кортикозалежності.
Обмін плазмою майже не має жодних ознак, оскільки сучасні методи лікування краще контролюють аутоімунні захворювання. Рідкісні показання стосуються фульмінантних форм, які не контролюються медикаментозним лікуванням, або проявів васкуліту, пов'язаних з ревматоїдним артритом. Це лікування важко здійснити і не позбавлене побічних ефектів.
Слід зазначити, що лікування синдрому Гугеро-Шегрена є перш за все симптоматичним (лікування ксеростомії та ксерофтальмії), і що кортикостероїди або інші імунодепресанти застосовуються лише при серйозних поза залозистих вісцеральних атаках. Також використовується Плакеніл®.
Склеродермія створює великі терапевтичні проблеми, оскільки жодне лікування на сьогоднішній день не дозволило контролювати розвиток шкірного склерозу. Для лікування периферичних ішемічних розладів використовуються сильні судинорозширювальні засоби (аналог простацикліну або Ілопрост®, що вимагають постійної внутрішньовенної інфузії).
При міастенії хірургічне висічення тимусу залишається правилом у випадках регресії захворювання.
Для аутоімунних ендокринопатій лікування є суто симптоматичним, оскільки співвідношення користь/ризик імунодепресантів є занадто низьким.
Зовсім недавно аутотрансплантати кісткового мозку пропонувались для лікування важких та важкоздатних форм деяких аутоімунних захворювань (системний вовчак, склеродермія, головним чином ревматоїдний артрит). Мета - усунути вироблення самореактивних лімфоцитів за допомогою дуже сильної імуносупресії та повторно ввести вибрані стовбурові клітини для відновлення менш аутоімунної імунної системи.
Нарешті, ми ніколи не повинні забувати про важливість навчання пацієнтів, інформації та дотримання лікування. Не слід забувати про такі симптоматичні заходи, як фізіотерапія, лікування болю, пошкодження внутрішніх органів, психологічне лікування інвалідності. Подібним чином слід повідомляти пацієнтові про захист від сонця, припинення гормонального лікування, що містить естроген, та уникнення деяких лікарських засобів, що викликають аутоімунні прояви.