5 - Ускладнення мигдаликових інфекцій

Вони спричинені ГАЗОМ і спостерігаються під час гострої стенокардії або під час відігрівання при хронічному тонзиліті. Ангіна з ГАЗ найчастіше сприятливо прогресує через 3-4 дні навіть за відсутності лікування, але це може спричинити септичні ускладнення, місцеві або загальні, та постстрептококові синдроми (ревматоїдний артрит, гострий гломерулонефрит).

При наявності назофарингіту або ангіни важливо розпізнати попереджувальні ознаки, що передбачають гострий бактеріальний аденит, флегмону очеревини, перифарингеальну інфекцію або глибокий цервікальний целюліт. Ці ознаки - це зміна загального стану, важкий септичний синдром, однобічність симптомів, тризм, кортиколіс, латеро-цервікальний набряк, запалення шкіри, задишка. Зв’язок цих ознак різниться залежно від природи інфекції, ступеня тяжкості та рельєфу, на якому вона виникає (вік, імунодепресія, прийом НПЗЗ тощо).

5. 1 - Місцеві ускладнення

Локорегіональні гнійні ускладнення в основному представлені флегмоною очеревини, але також нагноєним аденитом шийки матки (латероцервікальний аденофлегмона), ретрофарингеальним абсцесом, гострим середнім отитом, синуситом, мастоидитом, цервікальним целюлітом.

5. 1. 1 - перитонзиллярная флегмона

Це відповідає гнійному целюліту, що розвинувся між капсулою мигдалини та стінкою глотки. Найчастіше це стенокардія, що розвивається протягом декількох днів, але в 10% випадків вони можуть бути інавгураційними

Звичайними ознаками є лихоманка, переважно односторонній глотковий біль з можливою рефлекторною оталгією, одинофагією, тризмом, модифікованим голосом під назвою «гаряча картопля» та гіперсалівацією.

Клінічне обстеження майже завжди виявляє супутникову шийну лімфаденопатію.

Внутрішньоротове дослідження за допомогою депресора мови часто ускладнюється тризмом. Це показує значне збільшення переднього стовпа на ураженій стороні, майже повністю закриваючи мигдалину. Язичок набрякає «биттям у дзвін» і відхиляється від протилежного боку.

Ми можемо розрізнити передню флегмону, під час якої опуклість переважає на верхньому полюсі переднього стовпа, і задню флегмону, більш рідкісну, перетворюючи задній стовп у вертикальний ободок, білуватий, набряклий і зазвичай без тризму.

Лікування: У дорослих лікування може бути амбулаторним в неускладнених формах за умови, що внутрішнє годування залишається можливим і якщо пункція тонкою голкою (яка відсмоктує гній) або евакуаційний дренаж гнійного збору (малюнок 12) дозволяють повернути гній. Якщо первинне амбулаторне лікування не вдається, може знадобитися вторинна госпіталізація. Дитину систематично госпіталізують.

Терапія антибіотиками буває пероральною (амбулаторне лікування) або внутрішньовенною (госпіталізація). У цьому другому випадку естафета проводиться шляхом пероральної антибіотикотерапії. В середньому загальна тривалість лікування становить десять днів.

Рекомендованим антибіотиком першого ряду є амоксицилін - клавуланова кислота.

У разі доведеної алергії на пеніцилін внутрішньовенно вводять комбінацію цефалоспоринів третього покоління (цефотаксим або цефтріаксон) та метронідазолу або кліндаміцину з подальшим пероральним лікуванням кліндаміцином або пристинаміцином.

Одноразова доза кортикостероїдів забезпечить краще полегшення болю, тризму та лихоманки, не збільшуючи ризик несприятливого розвитку.

Інші медичні методи лікування - це знеболюючі/жарознижуючі засоби, а запобігання зневодненню шляхом інфузії, коли пероральне годування стає неможливим через інтенсивність тризму та болю, особливо.

При повторній формі пропонується тонзилектомія.

5. 1. 2 - Перифарингеальні інфекції

Це справжня надзвичайна ситуація, і аспекти медичної допомоги обмежуються розпізнаванням попереджувальних знаків та серйозності та організацією переведення пацієнта до спеціалізованого центру для медичного лікування. Найчастіше КТ доповнює клінічне обстеження

Ретрофарингеальні та ретростилярні інфекції

Це насправді аденит, але вони класифікуються як периферингеальні інфекції, оскільки мають однакову бактеріальну етіологію (коменсальна глоткова флора), а також деякі ускладнення. Найчастіше вони спостерігаються у дітей, ретрофарингеальні та ретростилярні лімфатичні вузли зазвичай регресують у віці до 7 років. Назофарингіт бере участь частіше, ніж тонзиліт. Вони можуть бути ретрофарингеальними, ретростиліальними або зайняти ці дві території в найширших формах. З іншого боку, через існування оболонки (капсули лімфатичних вузлів або абсцесу), що уповільнює їх розширення, вони зазвичай не виходять за межі цих двох просторів.

Клінічні елементи, що призводять до підозри на ретрофарингеальний або ретростилярний аденит, такі:

ознаки назофарингіту (лихоманка, ринорея, одинофагія, кашель);
вік менше 7 років;
тортиколіс, задишка, сіалорея;
погано обмежений верхній бічний набряк шийки матки;
під час огляду депресора мови: середній набряк (ретрофарингеальний аденит) або бічний ретро-мигдаликовий (ретростилярний аденит) стінки глотки.

Престилярні інфекції

У дорослих та підлітків основними периферингеальними інфекціями є престилусні інфекції. Стоматологічні вогнища є провідною етіологією, за якими йдуть вхідні мигдаликові ворота в контексті стенокардії або частіше перемигдалоїдних флегмон. З клітини мигдалини або перитонеальної клітини інфекція проходить через фасцію букофарингея, фіброзний покрив, що вистилає зовнішню поверхню глоткових м’язів, і досягає паратонзилярного целюлозно-жирового простору. Оскільки ця тканина сприяє гнійному зрідженню, престилієві інфекції найчастіше абсцесують. Інфекційний процес може залишатися обмеженим або швидко поширюватися в різні простори, породжуючи великий глибокий шийний целюліт.

Клінічні елементи, що призводять до підозри на престилярну інфекцію, такі:

контекст стенокардії або особливо флегмони очеревини;
зрілість;
тризм, сіалорея;
набряк верхньої привушної та підщелепної латеро-шийки матки;
під час іспиту на депресор мови

У разі виникнення дуги глотки в інфекційному контексті обстеження депресора язика потрібно проводити делікатно, ретельно контролюючи вентиляцію та стан настороженості пацієнта та маючи аспірацію.

У разі задишки гортані гнучка фіброскопія може допомогти виявити перешкоду.

У дорослих під час клінічного обстеження не слід забувати про виявлення супутніх захворювань (цукровий діабет та ін.), А також надінфікованого раку верхніх дихальних шляхів у разі вживання алкоголю та/або куріння.

Широкий глибокий цервікальний целюліт

Термін целюліт стосується зараження клітинних просторів, ділянок тканин

по суті жирові, що розділяють між собою фасції, волокнисті пластинки, що лежать під шкірою та оточують м’язи та нутрощі. Цей термін є синонімом некротизуючого фасциїту або некротизуючої інфекції м’яких тканин. У контексті фарингіту широкий глибокий цервікальний целюліт найчастіше слідує за престилярними інфекціями на ангіну або перемигдалоїдну флегмону. Інфекція швидко поширюється на привушну, підщелепну, ретростилярну, потім ретрофарингеальну та, нарешті, середостінні ділянки. Інфіковані тканини спочатку є місцем інтенсивного запалення (передгнійна стадія без збору), потім, вдруге, деякі ділянки можуть абсцесувати (гнійна або зібрана стадія).

5. 1. 3 - гнійний шийний аденит (або латероцервікальна аденофлегмона)

Це нагноєння лімфатичного вузла в ягулокаротидному ланцюзі. Це ускладнення рідше (рисунок 13). Після фази стенокардії з’являється болючий кортиколіс, глибокий цервікальний імпасто з фебрильним синдромом. Візуалізація допомагає топографічній діагностиці в абсцесованих формах.

Більшість гострих бактеріальних аденитів можуть бути предметом ексклюзивного амбулаторного лікування і не потребують консультації спеціаліста з ЛОРа. Лабораторні дослідження та візуалізація непотрібні, якщо відсутні ускладнення. Лікування ґрунтується на призначенні анальгетиків/жарознижуючих та пероральних антибіотиків. Початкова антибіотикотерапія повинна охоплювати переважно стафілококи S-меті та ГАЗ. Основними бактеріальними мішенями, які потрібно охопити, є стрептокок A, золотистий стафілокок з іноді анаеробами (B fragilis). В амбулаторних умовах перевага віддається пероральній комбінації амоксициліну та клавуланату. У разі алергії лікування поєднується з метронідазолом, через 6 років пристинаміцину та до 6 років йозаміцину або спіраміцину. Зазвичай достатньо періоду лікування від 10 до 14 днів. Найкраще продовжувати антибіотикотерапію принаймні 5 днів після повного зникнення симптомів. Клінічна переоцінка необхідна через 48-72 години після початку лікування антибіотиками. Курс лікування зазвичай сприятливий протягом 2-3 днів.

За відсутності поліпшення стану після 48-72 годин добре проведеного амбулаторного лікування необхідна госпіталізація. Колекцію, частота якої становить приблизно 10%, шукають:

- клініка: шкірна еритема, що породжує страх швидкої фістулізації, коливання маси при пальпації;
- образність. Це складається з ультразвуку або сканера залежно від можливостей та місцевих звичок;
- аспіраційний прокол. Це обстеження дозволяє провести бактеріологічний аналіз гною, а також має терапевтичні переваги. Пункцію можна повторити у разі повторного збору. Зібраний гній повинен бути предметом бактеріологічного дослідження.

Пацієнт може повернутися додому при дотриманні таких умов: зменшення маси шийки матки в обсязі, загальний загальний стан, повернення до апірексії принаймні на 48 годин. Після повернення додому призначають пероральну антибіотикотерапію протягом мінімум 5 днів після усунення симптомів. Вибір молекули залежить від результатів бактеріологічних зразків. За відсутності ізольованих мікробів будуть запропоновані ті самі антибіотики, що й ті, що використовуються як амбулаторні пацієнти першої лінії. Слід попередити пацієнта про тривалу стійкість (кілька тижнів, а то й кілька місяців) пальпувальної маси шийки матки.

5. 2 - Загальні ускладнення

Вони в основному ниркові, суглобові та серцеві, і є результатом β-гемолітичного стрептокока A.
Довго обговорюваний патогенез, здається, є імунним механізмом. Вони були б результатом циркуляції імунних комплексів, поєднуючи антигени b-гемолітичного стрептокока A та імуноглобулінів IgG, які відкладаються переважно в ниркових клубочках та суглобах, викликаючи активацію комплементу та запальну реакцію.

5. 2. 1 - Гострий гломерулонефрит

Найчастіше набряклі або гематуричні, що виникають через 10-20 днів після стрептококової ангіни; їх розвиток, як правило, сприятливий у дітей, але може призвести до незворотної ниркової недостатності, особливо у дорослих.

5. 2. 2 - Гострий суглобовий ревматизм та постстрептококові синдроми

Він починається через 15-20 днів після первинної інфекції мигдалин:

брутально і значущим чином від поліартриту;
підступно при помірному інавгураційному кардиті.

Існує зворотна залежність між тяжкістю ураження суглобів та ризиком розвитку пошкодження серця.
Суглобові прояви найчастіші:

типова клінічна форма, яка стала рідкісною, характеризується рухливим, мігруючим, асиметричним поліартритом великих суглобів. Суглоб є місцем болю, що обмежує рухливість, почервоніння, нагрівання та набряк;
в даний час ця форма замінюється або простою артралгією, або моноартритом, що дає підставу діагностувати гнійний артрит. Спонтанна тривалість ревматичного нападу становить близько 1 місяця. Він зникає без продовження, тоді як інші локалізації з’являються без систематизації.

Серцеві прояви є важливим прогностичним елементом:

їх прогноз як негайний із ризиком серцевої недостатності, так і пізній із ризиком наслідків клапанів. Вони частіші, чим молодший обстежуваний. Це може бути ізольоване або повне залучення трьох тунік серця. УЗД серця може підтвердити діагноз і відстежувати його прогрес;
ураження ендокарда є найсерйознішим. На початку виявляється шумом недостатності, частіше мітрального, ніж аортального. Шуми аортального та мітрального стенозу виникають пізніше в історії захворювання;
Ураження міокарда призводить до появи ознак серцевої недостатності з дуже поганим прогнозом. Порушення ритму, реполяризації та провідності є частими та сугестивними. На рентгені грудної клітки об’єм серця збільшений;
підозра на рідкісне ураження перикарда через появу прекордіального болю, тертя перикарда, збільшення обсягу форми серця або порушення реполяризації на ЕКГ.

Шкірні прояви:

Вузлики Мейне є винятковими: підшкірні, тверді, безболісні, розміром від декількох міліметрів до 2 см, вони сидять навпроти кісткових поверхонь і сухожиль, особливо біля ліктів, колін, зап'ястя, кісточок. Вони зберігаються від 1 до 2 тижнів;
Крайова еритема має швидкоплинний розвиток: це рожеві, не сверблячі плями, розташовані в корені кінцівок і на тулубі.

Нервові прояви: хорея Сиденхама викликається існуванням мимовільних, безладних, анархічних, дифузних, двосторонніх рухів. Ця неврологічна симптоматика з’являється, як і клапанний стеноз, лише після численних запальних нападів. Загальні прояви: лихоманка дуже поширена, нетривала, добре реагує на протизапальні препарати, навіть нестероїдні. Біль у животі, пов’язаний з мезентеріальним аденолімфітом або серцевою печінкою, виникає у 5–10% випадків. Виникає гіперлейкоцитоз. Маркери запалення підвищені (SV), що часто перевищують 100 протягом першої години).

при основних постстрептококових синдромах: постільний режим протягом 3 тижнів, кортикостероїдна терапія (з метою обмеження або запобігання змінам серцевого клапана в дозі 2 мг/кг/добу, не перевищуючи 80 мг/добу до нормалізації ШОЕ, потім прогресуюча зменшення), пеніциліни V для стерилізації вогнища глотки з подальшою профілактикою;
при незначних постстрептококових синдромах: саліцилати та пеніцилін V.

в кінці лікувального лікування починають профілактичну антибіотикотерапію (щоб уникнути рецидиву RAA після інфекції глотки стрептококом A): бензатин-пеніцилін (Extencillin), а в разі алергії - макролід;
тривалість цієї антибіотикопрофілактики становить 5 років при важкій формі та лише 1 рік при незначних формах. Бажано взяти його назад, коли пацієнту доводиться перебувати в закритій громаді (казарма, школа-інтернат тощо).