9.1 Стандартні схеми лікування першої лінії
Стандартні схеми лікування першої лінії застосовуються у хворих на туберкульоз (ТБ) із підозрою або встановленою чутливістю до наркотиків або в очікуванні результатів літнього часу, коли стійкість до ліків вважається малоймовірною.
9.1.1 Нові справи
Нові випадки визначаються як пацієнти, у яких в анамнезі не було протитуберкульозного лікування, або які отримували протитуберкульозне лікування менше місяця. Нові випадки можуть мати негативний чи мазок позитивний туберкульоз легень (PTB) або позалегеневий туберкульоз (EPTB).
Легеневий та позалегеневий ТБ
(крім туберкульозного менінгіту та туберкульозу кісток та суглобів та хребта) 1, 2
Лікування триває 6 місяців з фазою нападу 2 місяці 4 протитуберкульозними препаратами та підтримуючою фазою 4 місяці 2 протитуберкульозними препаратами.
При туберкульозі лімфатичних вузлів лімфаденопатія зазвичай проходить протягом 3 місяців від початку лікування. Парадоксальні реакції можуть спостерігатися на початку лікування (поява абсцесів, свищів, інших лімфатичних вузлів) і не повинні призводити до модифікації лікування. У разі парадоксальних реакцій можна застосовувати нестероїдні протизапальні препарати.
Цей режим НЕ ПОВИНЕН застосовувати у:
- У пацієнтів, у яких активний туберкульоз розвивається після тісного контакту з відомим випадком лікарсько-стійкого туберкульозу:
Виконайте антибіограму і, очікуючи результатів, починайте лікування на основі антибіограми підозрюваного пацієнта-джерела (Глава 10).
- У районах, де поширеність стійкості до ізоніазидів висока:
На початку лікування всім пацієнтам слід проводити антибіограму. Схема 2 (HRZE)/4 (HR) E може використовуватися 1, якщо перехід на літній час відсутній або очікуються результати. Ця рекомендація ґрунтується виключно на порадах фахівців. При застосуванні цієї схеми багато пацієнтів отримують етамбутол без потреби під час фази підтримання, якщо літній час не доступний, але це теоретично може запобігти розвитку стійкості до рифампіцину.
Примітки:
- У деяких країнах все ще застосовується 8-місячне лікування 2 (HRZE)/6 (HE) або 2 S (HRZ)/6 (HE), але було доведено, що рецидиви та збої частіші при такому лікуванні, ніж лікування 6 місяців. Тому його слід замінити 6-місячним лікуванням.
- Періодичне лікування (3 рази на тиждень) не рекомендується як звичайний режим. Це можна розглянути на етапі підтримання, лише якщо: 1) лікування проводиться під безпосереднім спостереженням і 2) пацієнт не інфікований ВІЛ. Ніколи не призначайте періодичне лікування під час фази нападу.
Туберкульозний менінгіт та туберкульоз кісток та суглобів та хребта
Туберкульозний менінгіт
Лікування триває 12 місяців 2,3. Хоча в більшості випадків лікування, ймовірно, достатньо, воно триває довше через випадкове проникнення деяких протитуберкульозних препаратів у ліквор. Також рекомендується застосовувати кортикостероїдну терапію всім пацієнтам з туберкульозним менінгітом (розділ 9.3).
Туберкульоз суглобів та хребта (хвороба Потта)
Хоча даних про користь тривалого лікування мало, рекомендується лікувати 12 місяців 2 (HRZE)/10 (HR) 2,3, головним чином тому, що важко оцінити відповідь на лікування. Хвороба Потта - важка форма туберкульозу, яку слід розглядати як пріоритет (ризик неврологічних наслідків через хронічне здавлення спинного мозку). За відсутності значної деформації хребта та неврологічного дефіциту більшість випадків можна лікувати за допомогою спокою, іммобілізації брекетів та протитуберкульозних препаратів. Слід розглянути можливість хірургічного втручання у пацієнтів з неврологічним дефіцитом або нестабільною травмою хребта та/або у разі відсутності відповіді на лікування.
9.1.2 Раніше проліковані пацієнти
Раніше проліковані пацієнти визначаються як пацієнти, які вже отримували протитуберкульозне лікування протягом місяця і більше. Визначення резистентності до лікарських засобів, особливо туберкульозу, стійкого до кількох препаратів (МЛУ-ТБ), у цих пацієнтів є важливим для призначення ефективного лікування. Лікування першої лінії не ефективно проти штамів, стійких до різних лікарських засобів, і їх застосування матиме несприятливі наслідки для прогнозу (смертності) пацієнта та може призвести до посилення резистентності та розповсюдження МЛУ-ТБ.
Стратегія у раніше пролікованих пацієнтів:
Резистентність до наркотиків слід шукати у будь-якого пацієнта, який вже проходив лікування, на початку лікування або до початку лікування. Тест Xpert MTB/RIF - це метод вибору для скринінгу на МЛУ-ТБ завдяки своїй чутливості та швидкості виконання. Залежно від того, доступна чи ні антибіограма, стратегії такі:
1 - Доступний тест Xpert MTB/RIF 4: Якщо тест вказує на стійкість до рифампіцину у пацієнтів, які раніше отримували лікування, призначте емпіричне лікування МР ТБ (див. Діагностичний алгоритм 3 для дорослих та підлітків, глава 4). Часто вказується підтверджуюча антибіограма. Якщо тест не вказує на стійкість до рифампіцину, виконайте антибіограму препаратів першої лінії та починайте схему лікування першої лінії 1 .
2 - Доступна лише звичайна антибіограма: Пацієнтам, у яких лікування не вдалося 23 або у яких ймовірність МРТБ ТБ висока (тісні контакти з відомим хворим МРТБ), слід починати емпіричне лікування МРТБ до результатів антибіограми. Пацієнтам, які рецидивують або повертаються після припинення лікування, може бути призначений режим лікування першої лінії 1 в очікуванні результатів літнього часу 5. Лікування коригується, як тільки з’являються результати. У пацієнтів, які перебувають на першій лінії лікування, перейдіть на емпіричне лікування МР ТБ, якщо клінічний статус не покращується або погіршується в очікуванні результатів літнього часу.
3 - Антибіограма недоступна: Стратегії без антибіограми не рекомендуються пацієнтам, які раніше проходили лікування. Однак деякі програми можуть не мати іншого вибору, крім як керувати пацієнтами за таких обставин. У пацієнтів, чиє лікування не дало результатів 23 або у яких ймовірність МР ТБ висока, а ймовірність МР ТБ низька до середньої тяжкості (рецидив або відновлення після припинення лікування), можуть отримувати режим першого ряду: 2 (HRZE) 4/1 (HRZE)/5 (HR) E. Якщо відповіді немає, перейдіть на емпіричне лікування МР ТБ, яке триватиме до завершення.
Щодо емпіричного лікування МРТБ, див. Розділ 10 .
Більшість національних програм використовують режим 2 S (HRZE)/1 (HRZE)/5 (HR) E, очікуючи результатів переходу на літній час. Цей посібник рекомендує використовувати HRZE до досягнення успішних результатів через низьку користь стрептоміцину та дискомфорт, спричинений щоденними ін’єкціями.
Щодо TBP, невдача лікування повинна бути підтверджена позитивною культурою АБО позитивним мазком, пов'язаним із клінічним погіршенням стану. Ці критерії вказують на те, що це справжня невдача, а не пацієнт, у мазку якого є мертві палички.
Частка МЛУ-ТБ серед пацієнтів із невдалим лікуванням повинна бути задокументована, щоб визначити, чи є для цієї групи пацієнтів емпіричним лікуванням МЛУ-ТБ до часу проведення літнього періоду.
Більшість національних програм використовують схему 2 S (HRZE)/1 (HRZE)/5 (HR) E. Цей посібник рекомендує HRZE через низьку користь стрептоміцину та дискомфорт, спричинений щоденними ін’єкціями.