9C2017 - 2018-01-16 - Assicurazione contro le malattie - Медичне страхування

окупація
Федеральний суддя Пфіффнер, президент,
Федеральний суддя Мейер, федеральний суддя Гланцманн, федеральний суддя Парріно, федеральний суддя Мозер-Селесс,
Придворний діловод Феррер.

9c2017

Сторона процесу
A .________ AG,
в особі адвоката Dr. Андреас Вільді
та/або юрист Dr. Мартін Зобль,
Скаржник,

Федеральне управління охорони здоров'я BAG, Управління страхування здоров'я та нещасних випадків, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern,
Респондент.

об'єкт
Медичне страхування (перелік спеціальностей;
трирічний огляд вимог до вступу),

Оскарження рішення
Федерального адміністративного суду
від 17 січня 2017 р. (C-6250/2014).

B.
Скарга на це була відхилена Федеральним адміністративним судом після подвійного обміну кореспонденцією та подальших подань сторін рішенням від 17 січня 2017 р.

C.
A .________ AG подає скаргу в публічно-правових справах із проханням скасувати рішення Федерального адміністративного суду від 17 січня 2017 року та розпорядження BAG від 24 вересня 2014 року, а заводська ціна препарату B .________ становила 6 швейцарських франків., 69 (150 мл) та 17,10 швейцарських франків (Disp 500 мл) для підтвердження як економічні. Врешті-решт справу слід направити до адміністрації з інструкцією, згідно з якою препарат B .________ повинен бути підданий TQV з препаратом E .________. Зрештою, справу слід повернути адміністрації з інструкцією, згідно з якою препарат B .________ повинен бути підданий TQV із відповідними препаратами, при цьому враховуватимуться різні терапевтичні значення, а TQV - зрозуміла система, яка визначає технічні вимоги, що діють з 1 березня 2017 р. повинні підкорятися.
Відповідач просить скасувати скаргу.
У поданні від 9 травня 2017 року скаржник прокоментував відповідь на скаргу.

2.
Суд нижчої інстанції правильно виклав відповідні принципи відповідно до закону та судової практики. Це стосується, зокрема, положень та принципів KVG (у редакції, що застосовується з 1 березня 2014 року) щодо ефективності, доцільності та економічної ефективності послуг відповідно до статей 25 -31 KVG (Стаття 32, параграф 1 КВГ; щодо порівняльного характеру економічної ефективності: BGE 142 V 26 E. 5.2.1 p. 34 f.), про періодичний перегляд цих передумов (ст. 32, п. 2 KVG; BGE 142 V 26 E. 5.2.3 та 5.3 стор. 36 і далі) А також SL (пункт 1 статті 52, буква b KVG)). Він також правильно відтворив відповідні положення KVV (у редакції, що застосовується від 1 березня 2014 р.) Та постанови EDI від 29 вересня 1995 р. Про пільги в системі обов'язкового медичного страхування (Постанова про охорону здоров'я, KLV; SR 832.112.31; в версія, що діє з 1 липня 2014 р.) щодо умов прийому лікарських засобів до СЛ, для оцінки економічної ефективності в цілому та для перегляду умов прийому кожні три роки. На це робиться посилання.
Стаття 34 KLV має бути відтворена ("Економічна ефективність"), параграф 2 якого (у редакції, що діяла з 1 липня 2002 року по 31 травня 2015 року [AS 2002 2013 3017; 2015 1359 1360), звучить так:

2 При оцінці економічної життєздатності лікарського засобу враховуються:
a. вартість франко-завод за кордоном;
b. його ефективність щодо інших лікарських засобів з однаковим показанням або подібним способом дії;
c. його витрати на добу або лікування відносно витрат на ліки з однаковим показанням або подібним способом дії
d. для лікарського засобу у значенні статті 31, параграф 2, букви a та b, надбавка на інновації максимум на 15 років; при цій надбавці витрати на дослідження та розробки слід враховувати належним чином.

3.
Безперечно, що при перегляді прибутковості B .________ - оскільки цей лікарський засіб не знаходиться в жодній із шести референтних країн (стаття 35, пункт 2 KLV)) брав участь у торгівлі - у виняткових випадках слід проводити лише TQV (до зобов’язання щодо принципово всебічної перевірки рентабельності за допомогою порівняння іноземних цін [відтепер: APV] та TQV принципово: BGE 142 V 26 E. 5.2.2 та 5.2.3 с. 36 f.; пор. також BGE 142 V 368 на 5,3 стор. 379; 142 V 488 на 8,2, якщо стор. 501). Однак спірним є законність формування груп порівняння в рамках TQV B .________ та чи відповідає федеральному закону не лише E .________, а й C .________ та D .________ як лікарські засоби для порівняння.

5.2. Конкретно кажучи, скаржник стверджує, що B .________ з C .________ та D .________ не можна порівняти за критерієм одного і того ж вказівки, що показано розподілом на різні класи ІТ (та обмеження балів) та групи ATC. . Однак, подаючи це подання, апелянт не надає юридичних доказів того, наскільки висновок нижчого рівня про те, що немає необхідності, щоб препарати-порівняльники з подібним способом дії також мали однакові вказівки, щоб враховуватись щодо TQV, повинен порушувати федеральний закон. Тим паче, що в тексті цього регламенту два критерії не передбачаються сукупно з «і», а в якості альтернативи («або»). Це не слід пропагувати.

5.3.1. Крім того, апелянт вважає, що на відміну від суду нижчої інстанції та адміністрації немає подібності у способах дій між Б. ________ і С. ________ та Г. ________. Федеральний адміністративний суд припускає, що злегка дезінфікуюча дія є загальною рисою. Вони не усвідомлюють, що ефект, очевидно, не можна ототожнювати із способом дії. Легка дезінфекція - це не спосіб дії, а ефект, тобто результат терапії, який досягається за рахунок різних способів дії інгредієнтів. Таким чином, адміністрація та суд нижчої інстанції підпорядкувались критерію подібного способу дії, який насправді і правда є питанням ознак. Спосіб дії описує певний механізм дії, який може або не мати результатом однакові або подібні ознаки. Якби це було не так, критерієм подібного способу дії порівняно із тим самим показанням був би плеоназм. Перемішуючи критерії, суд нижчої інстанції застосовує свій розсуд неправильно.

5.5. Відповідно до сказаного, TQV B .________ повинен проводитись лише з порівняльними препаратами E .________ та D .________. Оскільки щоденні витрати на терапію C. Зміна рівня TQV, розрахована BAG і не оспорювана з математичної точки зору (0,43 CHF). Отож залишається - як результат - декретоване та раніше підтверджене зниження цін SL на B .________ на 6,52% станом на 1 листопада 2014 року, що призводить до відхилення скарги.

6-й.
Процедура є платною (ст. 65, п. 1 BGG). Невдалий скаржник несе процесуальні витрати (стаття 66, пункт 1, вирок 1 BGG). Федеральне відомство, що перемогло, не претендує на компенсацію партії (ст. 68, п. 3 BGG).

Відповідно Федеральний Верховний Суд визнає:

1.
Апеляційну скаргу відхилено.

2.
Судові витрати у розмірі 8 000,00 швейцарських франків покладаються на скаржника.

3.
Сторони та Федеральний адміністративний суд будуть проінформовані про це рішення у письмовій формі.

Люцерн, 16 січня 2018 року
Від імені відділу соціального права II
Федерального суду Швейцарії