Аборти з медикаментозною терапією - техніка, яка постійно розвивається; ОГЛЯД ГЕНЕЗИСУ

Поступове збільшення кількості медичних абортів у місті, а також в медичних закладах та CPEF з 2009 року супроводжувалось зменшенням кількості хірургічних абортів, що виконуються в лікарнях, тоді як кількість медичних абортів у будинках престарілих. стабільний з 2005 р. Зараз у столичній Франції 48% абортів, що виконуються в закладах охорони здоров’я, мають медичний тип (43% у заморських департаментах), і, загалом, також підрахуючи аборти в місті чи в медичних центрах, 55% абортів виконуються медикаментозно (54% у закордонних департаментах). (Дослідження та результати, Drees, червень 2013).
http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er843.pdf

медикаментозною

Коли в 1986 р. Розпочались перші випробування наркотичних абортів, що поєднували міфепристон з простагландином, сульпростоном (Nalador ®), при вагітності ≤ 49 днів, жодного посилання на цей тип аборту не існувало.
Отже, природно, органи охорони здоров’я застосовують до цієї методики переривання вагітності ті самі правила, що й до хірургічного аборту: виконуються у закладах охорони здоров’я, амбулаторна госпіталізація. Серйозні аварії із сульпростоном призводять до його заміщення мізопростолом (Cytotec ®) та підтримують органи охорони здоров'я в обгрунтованості амбулаторної госпіталізації.

Формулювання ЗМІ у 1992 році

Дозвіл на продаж медичного аборту при вагітності ≤ 49 JA є таким у 1992 році:

  • прийом 600 мг міфепристону перед лікарем, у лікувальному закладі, з негайним виїздом пацієнта;
  • Через 36-48 годин повернення пацієнта до медичного закладу для прийому 400 мкг перорального мізопростолу з подальшим 3-годинним наглядом у цьому закладі;
  • Через 10 днів огляд у медичному закладі;
  • міфепристон тримається під замком у палатах, виданий центральною аптекою з подвійним листом, оскільки на нього поширюються норми щодо наркотиків.

Загалом, проведення медичного аборту в 1992 році вимагало 3 консультацій і, отже, 3 поїздок для пацієнта. Ці 3 консультації роблять медичний аборт громіздкою процедурою. Після цього дозволу на продаж було продовжено указ у 2007 році, що дозволяв практику медичних абортів до 63 днів у закладах охорони здоров’я, замінюючи мізопростол гемепростом. Клінічний досвід допоможе полегшити процедуру медикаментозного аборту.

Перша еволюція стосується місця закінчення медичного аборту.

Дійсно, після 12 років практики тисячі медичних абортів були зроблені без серйозних проблем, завдяки великому досвіду США в галузі медичних абортів без госпіталізації, виявилося, що:

  • мізопростол переноситься дуже добре;
  • кровотеча надзвичайно рідка в день прийому мізопростолу, і коли воно трапляється, воно не є катаклізмом. Більше того, 35% виселення відбуваються за межами закладів охорони здоров’я, оскільки насправді лише 65% виселення відбуваються протягом 3 годин спостереження;
  • біль, спричинений мізопростолом, можна лікувати знеболюючими препаратами, які зазвичай застосовуються амбулаторно.

Крім того, необхідність робити медичні аборти в медичних закладах та тримати пацієнтів під наглядом після прийому мізопростолу більше не потрібна.

Закон, прийнятий у 2002 році, враховуватиме цей досвід. "Виконання медичних абортів у медичних кабінетах при вагітності ≤ 49 JA дозволено за домовленістю між лікарем та медичним закладом на умовах, встановлених указом Державної ради". Указ Державної ради від 1 липня 2004 р. Дозволить застосовувати закон:

  • шляхом визначення методів для лікарів, які хочуть робити медичні аборти в місті;
  • шляхом вилучення Mifégyne ® із законодавства про наркотики. Його можна придбати в аптеках за рецептом лікаря;
  • дозволяючи негайний виїзд пацієнта із закладу охорони здоров’я чи кабінету лікаря після прийому мізопростолу перед лікарем (скасування моніторингу в лікарні). Цей дозвіл оточений запобіжними заходами: жінки можуть дістатися до лікарні за одну годину, дати пояснення, номер телефону, рецепти на знеболюючі засоби, засоби контрацепції тощо.

Тому процедура стає в 2004 році:

  • D1: 600 мг міфепристону, прийнятого до лікаря, в медичному закладі або в кабінеті лікаря з негайним виїздом пацієнта;
  • 36 - 48 годин пізніше, поверніться до закладу охорони здоров’я або кабінету лікаря за 400 мкг перорального мізопростолу, який слід прийняти перед лікарем з негайним від’їздом пацієнта;
  • Через 10 днів обстеження в медичному закладі або кабінеті лікаря.

Указ Державної ради від травня 2009 року завершує цю систему, дозволяючи центрам планування робити медичні аборти.

Еволюція методу, але він залишається під наглядом законодавця та адміністрації.

Друга еволюція стосується місця прийому мізопростолу.

Незабаром стає очевидним, що привозити пацієнтів для прийому мізопростолу до медичного закладу чи кабінету лікаря, а потім негайно залишати їх непотрібно і може бути незручним, оскільки висилка часто трапляється по дорозі додому. Американська практика (1) та французьке дослідження (2) показують, що мізопростол можна вводити пацієнту в день прийому міфепристону для прийому вдома. Також HAS у своїх рекомендаціях від грудня 2010 р. Дозволяє доставку мізопростолу пацієнту в день прийому Міфегіне ® для прийому вдома. У ньому також зазначено, що наступний візит не повинен відбуватися до 14-21 дня після прийому мізопростолу; контрольне УЗД, проведене раніше, даючи багато помилкових зображень ретенції, що може призвести до непотрібних прагнень.

Таким чином, процедура стає в 2010 році:

  • День 1: 600 мг міфепристону, прийнятого перед лікарем, у лікувальному закладі при кабінеті лікаря з негайним від’їздом пацієнта, якому мізопростол приймали через 36–48 годин вдома;
  • Через 14 - 21 день - огляд у закладі охорони здоров’я або в кабінеті лікаря.

Ця схема запобіжить пацієнтці подорож, дозволяючи їй вибрати місце, день та супутників, які найкраще підходять для прийому мізопростолу.

Таким чином, прийнятність медичних абортів значно покращується.

Третя розробка буде зосереджена на моніторингу ефективності методу

Цей контроль часто проводиться за допомогою УЗД. Але це не надто задовільно у цьому випадку, оскільки його важко інтерпретувати, іноді приводячи до непотрібних прагнень. Крім того, щоб знайти доступного сонографа, пацієнтам часто доводиться багато подорожувати та чекати зустрічі. Однак ефективність методу можна дуже безпечно перевірити, аналізуючи βHCG. Насправді рівень βHCG дуже швидко знижується після прийому мізопростолу (3) (рис. 1). Через 24 години він зменшився на 70%, через 2 тижні на 99%. Також у 2003 р. Було проведено тест (4) для перевірки ефективності методу аборту шляхом вимірювання βHCG. Це показує, що залишковий рівень у крові 20% βHCG між D6 і D15 після прийому мізопростолу свідчить про успіх із надійністю 99,5%.

Ця методика застосовується дедалі частіше, оскільки її легше виконувати, ніж ультразвукове дослідження (аналітичні лабораторії у Франції численніші, ніж ультразвукові центри), а також менш дороге і легке для інтерпретації лікарем. І ... пацієнт.

Це визнано HAS, який у своїх рекомендаціях 2010 року писав: "Контроль може проводитись у клініці, ультразвуком та/або аналізом βHCG". Таким чином, дозування βHCG у плазмі або сечі може бути здійснено в день прийому міфепристону та через 5-10 днів після прийому мізопростолу. Порівняння дозувань, застосовуючи правило 20%, дозволяє швидко і легко дізнатись результат лікування, не роблячи УЗД. Однак це зберігає всю свою цінність у разі сумнівів або ускладнень.

Крім того, виходячи з того факту, що рівень менш ніж 1000 одиниць βHCG через 15 днів після прийому мізопростолу при вагітності ≤ 63 дні аменореї вказує на успіх методу, аналіз сечі говорить про низьку чутливість, розроблену для контролю ефективності аборту наркотиків (CheckTop) щойно вийшов на ринок. Це позитивно лише з 1000 одиниць βHCG або більше (рис. 2, 3). Отже, негативний тест 1000 одиниць βHCG означає успіх методу, з іншого боку, позитивний тест 1000 одиниць βHCG означає невдачу методу.

(Рис. 2, 3) Цей тест продається у Франції компанією Nordic Pharma. На даний момент він доступний лише в лікарняних аптеках та на запит лабораторії Nordic Pharma.

Єдине застереження полягає в тому, що цей тест не можна використовувати пацієнтам, рівень βHCG яких нижче 1000 одиниць на день прийому міфепристону.
Цей тест призначається пацієнту в день прийому міфепристону, який слід зробити через 15 днів. Тому пацієнт може самостійно контролювати результат лікування, не рухаючись. Ця нова можливість змінить поняття "контрольний візит".

Тести в США (5, 6) говорять про те, що "контрольний візит" стає "перевіркою ефективності методу". Для цього достатньо дозування βHCG у плазмі або сечі, зроблене пацієнтом вдома, за допомогою аналізів сечі.

У цьому напрямку йдуть 2 останні тести.

Спробуйте (7) (2012) пропонує контроль методу шляхом визначення βHCG, проведеного пацієнтом вдома, за допомогою аналізу сечі на низьку чутливість, пов’язаного з телефонним дзвінком з аборту.

Це стосується 943 пацієнтів, яким у день прийому міфепристону було зроблено позитивний аналіз сечі на 1000 одиниць βHCG, який слід робити вдома через 15 днів після прийому мізопростолу, зазначивши, що на цю дату відбудеться телефонний дзвінок центру.:

  • 10 пацієнтів представили себе перед телефонним дзвінком центру;
  • Зв’язалися з 656 (70%):
    • 573 негативні тести (87%), помилкових негативних результатів не було;
    • 83 мали позитивний тест (13%), включаючи 3 активні вагітності;
    • З 277 не вдалося зв'язатися (30%), цей показник подібний до показника перевірок, запланованих у центрі. Серед них було 2 прогресуючі вагітності, які були виявлені шляхом перехресної перевірки з лікарнями регіону.

Загалом, підсумовують автори, додавання телефонного дзвінка та дослідження сечі з низькою чутливістю для виявлення прогресуючої вагітності має 100% надійність. Ця комбінація є підходящим методом для моніторингу ранніх медичних абортів і може замінити наступний візит.

Інша спроба (8), опублікований, включав 1791 пацієнта. Метод перевіряє пацієнтка, яка повинна провести тест на сечу з низькою чутливістю вдома через 15 днів після прийому мізопростолу, а також оцінити зникнення у неї симпатичних ознак вагітності. Телефонний дзвінок пацієнту в центр абортів очікується лише у разі виникнення проблеми. 1726 (96%) пацієнтів обрали цей тип контролю

  • 32 (2%) здійснили позаплановий візит до центру;
  • 188 (11%) назвали центр ускладнень або результати їх обстежень;
  • У 8 (0,5%) була активна вагітність: 4 - протягом 2 - 4 тижнів після лікування, 2 - через 4 тижні без періоду (один із позитивним тестом, інший - з помилково негативним тестом) і ще 2 - у 2 рази відсутність правила (одне з позитивним тестом, одне з помилково негативним);
  • Цей рівень пізнього подання відповідає показнику центру, коли там здійснюється контроль.

Автори дійшли висновку, що жінки віддають перевагу огляду вдома (96%), що прогресуюча вагітність дуже широко визнається в часі, що робить огляд лікаря непотрібним. Вони також наголошують, що їм очевидно, що однієї консультації для жінок, які впевнені у своєму рішенні, достатньо для медичного аборту.

Поточні питання

- Якщо слід продовжувати огляд у лікаря ?
Контроль ефективності методу за допомогою βHCG, або плазмовим аналізом, або аналізом сечі, є надійним, простим у виконанні та легким для читання пацієнтом. Насправді (9), крім того, від 18% до 30% пацієнтів не відвідують цей візит і не проводять жодних перевірок, покладаючись на свої почуття, щоб оцінити ефективність методу.

- Чи не краще зробити візит до лікаря необов’язковим, але посилити контроль дозуванням βHCG ?
Систематично просячи пацієнта зробити контроль за дозуванням βHCG, або за допомогою аналізу сечі вдома, протягом 15 днів після прийому мізопростолу, або шляхом дозування крові, що дозволяє пришвидшити реакцію (протягом 5 6 днів після приймати мізопростол) і просити його зателефонувати, якщо є якісь сумніви? Також систематично пропонуючи йому огляд до лікаря. Дійсно, певна кількість пацієнтів хоче розповісти про свій досвід аборту або контрацепції. Ця практика була б безпечнішою, ніж відсутність контролю, як це роблять деякі пацієнти, які просто покладаються на наявність або відчуття кровотечі для оцінки результату методу і які повертаються пізно з прогресуючою вагітністю.

Але цю можливість слід пропонувати лише тим пацієнтам, які знають про можливість ГЕУ, яке лікування не зупинить і які приймають дуже пильне спостереження.

На закінчення

Аборт за допомогою медикаментозного лікування - це еволюціонуюча техніка, яка спрямована на спрощення процедури, залишаючись безпечним та ефективним методом.
Але ці технічні корективи не вносять:

  • для пацієнтів "аборт занадто легкий". Навпаки, вони покладають на них більше обов’язків: саме вони управляють своїм абортом вдома і здійснюють його контроль;
  • для лікарів "аборт занадто легкий". Рішення прийняти аборт вдома завжди залежить від них. Ця методика призводить до детальних пояснень, які займають багато часу.

Аборти з використанням медикаментів - це все менш обмежувальна техніка, що пропонується пацієнтам і яка підходить для багатьох з них. Лікар тут, щоб допомогти їм у виборі, пояснити їм хороший хід процесу та бути готовим у разі виникнення проблем.

Автор заявляє, що у нього немає конфлікту інтересів.

Елізабет Обені - FIAPAC, Париж

Амбулаторний аборт: використовувані молекулиАнтипрогестерон: Міфепристон або RU486: Міфегіне ® (Nordic Pharma).
Простагландин: Мізопростол: Gymiso ® (HRA Pharma) MisoOne ® (Nordic Pharma) лише дозволений, але найчастіше використовується Cytotec ®.

1. Schaff EA, Stadalius LS, Eisinger SH, Franks P. Вагінальний мізопростол, що вводиться вдома після міфепристону (RU 486) для аборту. J Fam Pract 1997; 44: 353-60.

2. Dagousset I, Fourrier E, AUBENY E, Taurelle R. Дослідження прийнятності мізопростолу в домашніх умовах для добровільного переривання вагітності медикаментозним методом. Гінекологічне акушерство та родючість 2004; 32 (1): 28-33.

3. Хонканен Х. та ін. Кінетика сироваткового βHCG. Hum reprod 2002; 17: 2315-19

4. Фіала С. Перевірка ефективності медикаментозного аборту: ультразвук проти тестування на βHCG. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109: 190-5

5. Кларк В. та a l. Альтернативи звичайному наступному візиту для раннього медичного аборту. Obstet Gynecol 2010; 115: 264-72

6. Grossman D, Grindlay K. Альтернативи ультразвуку для подальшого спостереження після аборту препаратом: систематичний огляд. Контрацепція 2011; 83: 504-10

7. Michie L, Cameron S. et al. Спрощене спостереження після аборту на ранніх термінах. Контрацепція 89 (2014) 440-445

8. Cameron S.T, Glasier A. et al. Чи здатні жінки визнати успіх раннього медичного аборту? Контрацепція XX (2014) XXX-XXX

9. МАЄ. Рекомендації 2010 року

10. Шафф Е. та співавт. Міфепристон та мізопростол для раннього переривання вагітності, коли гестаційний мішок відсутній Контрацепція 63 (2001) 251–254

11. Safar P. Congres 2006, семінар FIAPAC 2, 13 жовтня 2006 р. Http://fiapac.org/en/program/8/day1/

Стаття опублікована у Бутті N ° 182 (січень/лютий 2015 р.)