ACO ASSO

Звіт про консенсус щодо колоректального раку

9. Хірургічна терапія первинного раку товстої кишки

Координація:
А. Бергер, Грац

За співпраці:
Х. Хаузер, Грац
Й. Хебенстрейт, Грац
Г. Р. Яцко, Сент-Файт/Глан
П. Лісборг, Сент-Файт/Глан
Х. Дж. Мішингер, Грац

Цілі хірургічного лікування раку товстої кишки включають:

1. первинна радикальна резекція
2. з трансгресією органу відп. Інсекційна резекція “en bloc”
3. одночасна лімфаденектомія
4. багаторазове втручання лише у виняткових випадках

Хірургічні принципи та тактика

Ступінь резекції визначається лімфодренажною зоною або судинним запасом. Метастази в лімфатичні вузли виявляються у 25-50% пацієнтів з первинною карциномою товстої кишки залежно від розміру пухлини та диференціації (Gall, Jatzko 1992). З цієї причини резекція первинної пухлини може залишити залишкову пухлину в дренажній зоні.

Тільки радикальна лімфаденектомія цієї регіональної дренажної зони з видаленням первинної пухлини дозволяє оцінити ступінь пухлинного захворювання і, в той же час, є адекватною лікувальною первинною терапією. Якщо пухлина розташована між двома дренажними зонами, наприклад, якщо пухлина розташована в області згинань, необхідна розширена резекція кишечника у сенсі розширеної геміколектомії або субтотальної колектомії (рис. 1). Найбільш далекосяжна резекція необхідна при поліпозній паличці або при коліті карциноми і завершується як проктоколектомія, що зберігає сфінктер, з ілеоанальною торбинкою. У випадку інфільтруючих пухлин, які перетинають органи, мультивісцеральна резекція повинна проводитися з лікувальними цілями.

Рис. 1: Частота уражених лімфатичних вузлів у різних дренажних зонах (у відсотках) (від Г. Яцко, 1992)

Передопераційна діагностика

Принципи онкологічної хірургії включають перев'язку кишечника перорально та аборально пухлини, а також техніку "ізоляції без дотику", призначену Тернбуллом, яка, однак, зазвичай не використовується в послідовному виконанні (Turnbull 1967, Goligher 1984). Порівнянні онкологічні результати також можуть бути досягнуті без техніки «ізоляції без дотику» (Nicholls 1982). Іншим онкологічним принципом є достатнє видалення лімфодренажної зони з центральною лігатурою та лімфаденектомія групи N-3 (Herfarth 1994). Після резекції пухлини безперервність кишечника відновлюється наскрізним або набічним анастомозом.

Оперативні процедури (табл. 1)

Таблиця 1: Операційні процедури

• Права геміколектомія
• розширена права геміколектомія
• Поперечна резекція
• розширена ліва геміколектомія
• Ліва геміколектомія
• Резекція сигми
• Колектомія

Права геміколектомія (рис. 2)

Це трапляється у випадку карциноми сліпої кишки та висхідної кишки. Ілеоколічна артерія перев’язана, а лімфатичні вузли розсікаються уздовж верхньої брижової артерії. Ступінь лімфаденектомії аборально включає лімфодренажну область A. colica media до середини поперечної ободової кишки, а також перорально з резекцією приблизно 10-15 см кінцевої клубової кишки.

Рис. 2: Геміколектомія праворуч

Розширена права геміколектомія (рисунок 3)

При карциномі правого згину товстої кишки метастазування може відбуватися вздовж лімфодренажної зони правої артерії кишок, артерії середньої кольки та лімфатичних вузлів у гастродуоденальній ділянці (рис. 1). З цієї причини правої ободової кишки проводиться резекція разом з поперечною ободовою кишкою та великою сіткою до лівого згину, з розтином лімфатичних вузлів та лігатурою правої шлунково-епіплоїчної артерії та вени.

3: Розширена права геміколектомія (від Gall, 1986)

Поперечна резекція (рис. 4)

Резекція як згинань, так і великої сітки показана, якщо пухлина розташована в середині поперечної ободової кишки. Лімфаденектомія включає дренажну область артерії коліка середовища. Не як стандарт, але деякі автори наводять субтотальну колектомію з ілеосигмоїдостомою як метод вибору через можливе ретроградне ураження правих та лівих лімфатичних вузлів (Gall 1992).

Рис. 4: Поперечна резекція (від Gall, 1986)

Розширена ліва геміколектомія (рис. 5)

Лімфодренажний відділ при карциномі лівого згину товстої кишки включає як лімфатичні вузли нижньої брижової артерії, так і артерію середової кольки (рис. 1). З цієї причини ця розширена геміколектомія з центральним перев’язуванням нижньої брижової артерії та артерії середової кишки з асцендоректостомою є процедурою вибору.

А.bb. 5: Розширена ліва геміколектомія (від Gall, 1986)

Ліва геміколектомія

Якщо пухлина розташована в низхідній товстій кишці, виконується центральна перев’язка нижньої брижової артерії та лівої гілки середостічної колічної артерії.

Резекція сигми

При сигмовидної резекції також після відповідної мобілізації, включаючи згинання лівої товстої кишки до сальникової бурси, виконується висока лігація нижньої брижової артерії за допомогою низхідної ректостомії у верхній третині прямої кишки (мису). У разі локалізації пухлини в нижній сигмовидної області процедура ідентична, лише тут резекція верхньої області прямої кишки відбувається у сенсі типової передньої резекції.

Виняткові операції при раку товстої кишки (табл. 2)

Таблиця 2: Виняткові операції при раку товстої кишки

• субтотальна колектомія
• Проктоколектомія (ілеоанальний мішечок)
• паліативна резекція сегмента
• Процедура «байпасу»
• «Промивання на столі» з резекцією та первинним анастомозом з/без колостоми
• Метод Гартмана для перфорації
• Лазерна дезоблітерація

У випадку другої або множинної карциноми ступінь резекції залежить від лімфодренажних областей. При одночасних карциномах як правої, так і лівої товстої кишки радикальної субтотальної колектомії з ілеоректостомією часто не уникнути. Проктоколектомія, включаючи радикальну лімфаденектомію, показана при карциномі, асоційованій з виразковим колітом або поліпозною паличкою. Мета цієї процедури включає підтримання безперервності за допомогою анастомозу ілеоанального мішка, при цьому розташування пухлини у верхньому та середньому відділі прямої кишки не є протипоказанням до цієї процедури. У цьому випадку дисекція прямої кишки проводиться не як “закрита дисекція”, а відповідно до онкологічних критеріїв (Nicholls 1993).

Варіанти паліативної терапії

Недоліками цього методу є дорога покупка та ризик перфорації, особливо на вищих відділах товстої кишки.

Резюме

Хірургічним стандартом для первинної карциноми товстої кишки є радикальна резекція пухлини, включаючи відповідну лімфодренажну зону з центральною судинною перев’язкою. Розтин лімфодренажної зони визначає, з одного боку, ступінь резекції кишечника, а з іншого боку, збільшує можливість лікувальної резекції (R-0). Стандартними процедурами при карциномі сліпої і висхідної товстої кишок є права геміколектомія (ілотрансверсостомія) з центральним перев'язуванням артерій ілеоколічної та правої кольки; у випадку карциноми в середині поперечної ободової кишки - поперечна резекція з мобілізацією обох згинань з центральним перев’язуванням центральної колічної артерії; при карциномі низхідної товстої і сигмовидної кишки ліва геміколектомія (трансверсоректостомія) з лігатурою нижньої брижової артерії та вени біля аорти; при дистальній сигмовидної карциноми резекція прямої кишки (низхідна ректостомія) з лімфаденектомією та перев’язуванням нижньої брижової артерії на стовбурі. Для карцином у прикордонній зоні лімфодренажних ділянок (бічна поперечна ободова кишка, згинальна карцинома) стандартною процедурою є розширена геміколектомія або субтотальна колектомія з радикальною лімфаденектомією.

Як тактична хірургічна процедура, моноблочна резекція «ізоляція без дотику» поширюється як стандартний метод, але вона, як правило, не проводиться і також не вважається безпечною (Turnbull 1967). Обмежені процедури резекції застосовуються при метастатичній карциномі та обхідні процедури при локально непрацездатній карциномі. У випадку з клубовою кишкою первинна резекція після "промивання на столі" із захисною ілеостомією чи без неї в основному замінила триетапну процедуру, а при перфорації карциноми лікування хірургічним розривом з резекцією пухлинної частини та стоми, включаючи лімфаденектомію, є вибором лікування.

---