Аденоматозні поліпи товстої кишки

Аденоматозні поліпи за визначенням є неопластичними. Хоча вони доброякісні, вони є безпосередніми попередниками аденокарцином і, якщо їх не лікувати, продовжують злоякісну еволюцію.

Як правило, поліпи безсимптомні, але іноді можуть спричиняти кровотечі та виразки, рідше - кишкову непрохідність. Безпосереднім ризиком розвитку аденоми є крововилив, обструкція, інвагінація та перекрут. Ризик захворювання людей на аденоматоз товстої кишки на розвиток карциноми in situ у чотири рази вищий, ніж у загальної популяції.

Аденоми віллози становлять 80% усіх гістологічних форм аденоматозних поліпів і мають найвищий ризик злоякісних утворень - 15-25%. Ризик розвитку аденокарциноми близько 40% для ворсинчастих пухлин діаметром більше 4 см. У пацієнтів з ректосигмоїдними аденомами розміром більше 1 см або з гістологією ворсинок ризик розвитку карциноми в 3-6 разів вищий, ніж у загальній популяції.

Ворсинчасті аденоми в ампулі Ватера містять карциноми в 30-50% випадків, а в дванадцятипалій кишці 20-25%.
Поширеність аденоми зростає з віком. Поширеність у 50 років становить 30%, у 60 років 40-50% та у 70 років 50-60%.
Розподіл поліпів відрізняється залежно від віку. У пацієнтів віком від 55 років 75% поліпів мають розмір 10 мм і більше і розташовуються дистально. У пацієнтів віком від 65 років 50% поліпів мають розмір 10 мм і більше і розташовуються проксимально.

Колоноскопія - це скринінгова процедура для виявлення людей з аденомами товстої кишки. Якщо можливо, всі поліпи будуть резековані за допомогою ендоскопії та направлені на гістопатологічне дослідження для підтвердження або спростування злоякісного характеру, ступеня дисплазії та гістологічного типу.

Припікання показано для резекції великих поліпів. Хірургічна резекція необхідна великим поліпам більше 2-3 см і якщо вони сидячі. Якщо вони охоплюють велику площу і дуже численні, показана сегментарна колотомія.
Залежно від природи аденоми товстої кишки, пацієнт вимагає колоноскопічного спостереження після початкової терапії, щоб вчасно виявити розвиток інших поліпів або карцином.

Патогенез

Аденоматозні поліпи доброякісні. Вони дотримуються обов’язкової злоякісної еволюції протягом 10 років. Вони можуть бути надушеними або сидячими. Сесильні поліпи є більш небезпечними, ніж ті, що мають квітконоси, з двох причин. По-перше, шлях міграції інвазивних клітин від пухлини до підслизової оболонки та до більш віддалених структур коротший. Друга причина - труднощі, пов’язані з їх ендоскопічною резекцією. Їх поділяють на три гістологічні підтипи: трубчасті, тубуловілозні та ворсинчасті. Відповідно до критеріїв, встановлених Всесвітньою організацією охорони здоров’я, ворсинчасті аденоми складаються у понад 80% архітектури ворсин. Канальцеві аденоми - найпоширеніші 80%.

Вважається, що аденоми мають ненормальні процеси проліферації та апоптозу клітин. Прогресування до карциноми остаточне через 4 роки. Третина деяких видів раку товстої кишки є синхронними. Ризик раку товстої кишки збільшується пропорційно найбільшій кількості аденоматозних поліпів.

Молекулярні та генетичні дослідження показали послідовність аденоми-карциноми шляхом накопичення мутацій у різноманітних генах з активацією онкогенів та інактивацією генів супресорів пухлини. Генетичні мутації призводять до змін клітинної ДНК. Задіяні гени - K-ras, APC, TP53.

Волохаті аденоми частіше асоціюються з великими розмірами та важкими ступенями дисплазії. Вони частіше трапляються в ректальній та ректосигмоїдної областях, але можуть бути виявлені де завгодно на товстій кишці. Зазвичай це сидячі структури, які макроскопічно нагадують складки оксамиту або пелюстки квітки. Хоча рідко можна зустріти аденоми дванадцятипалої кишки та тонкої кишки, особливо ампули. Підлі аденоми є найбільш небезпечними через підвищений ризик злоякісних утворень.

причини

Генетичні фактори. Дослідження показують, що родичі пацієнтів з поліпами товстої кишки мають підвищений ризик раку товстої кишки. Включаючи родичів пацієнтів з аденомами, виявленими у віці 60 років, або пацієнтів, яких виявили у будь-якому віці, якщо один із батьків має колоректальний рак. Ці пацієнти потребують скринінгу колоноскопії кожні 5 років після 40 років.

Спосіб життя та дієта. Продукти харчування та вітаміни, що виконують захисну роль проти аденоми, включають харчові волокна, овочі та фрукти, вуглеводи та фолієву кислоту. Надлишок жиру та алкоголю пов’язані з підвищеним ризиком розвитку аденоми. Існує тісний зв’язок між курінням та розміром аденоми. Вітаміни С та Е у добавках не вважаються захисними.

акромегалія. У пацієнтів з акромегалією підвищений ризик розвитку аденоми та раку товстої кишки. Рівень поширеності становить 14-35%. Механізм, що лежить в основі явища, досі невідомий.

бактеріємія з Streptococcus bovis призводить до підвищеного ризику розвитку аденоми, карциноми та сімейного поліпозу аденоаматозу. Цих пацієнтів слід спостерігати за допомогою колоноскопії. Пацієнти з ендокардитом через Streptococcus agalactiae вони також мають підвищений ризик розвитку ворсинчастих аденом.

Атеросклероз та холестерин. Розтин аутопсії показав кореляцію між ступенем атеросклеротичного ураження та розміром аденоми, дисплазії та їх множинним характером.

Уретеросигмоїдостомія. У пацієнтів, які проходять процедури відведення сечі, підвищений ризик розвитку аденоми та карциноми через 38 років після операції. Поширеність становить 29%.

Запальна хвороба кишечника. У пацієнтів з цим станом, у якого розвиваються карциноми, 50% уражень становлять ворсинчасті аденоми.

Ознаки та симптоми

Більшість пацієнтів протікають безсимптомно і мають неспецифічні лабораторні дослідження. Приблизно дві третини колоректальних поліпів безсимптомні.
Найпоширенішою ознакою є гематохезія або окультні крововиливи з вторинною анемією.

До неспецифічних симптомів належать:
- діарея, метеоризм, запор
- зміна калібру сидінь - сидіння олівця
- інтенсивні судоми через кручення або епізодичну інвагінацію
- рідко може викликати секреторну діарею з випорожненнями 350-3000 мл з гіпокаліємією та порушенням електролітного балансу.

У пацієнтів з аденомами ампули Vater часто спостерігається періодична або прогресуюча жовтяниця, біль у животі, кишкова кровотеча або панкреатит.

Фізичний клінічний огляд може виявити такі ознаки:
- поліпи можна виявити при пальцевому ректальному кашлі
- на досліджуваних пальцях можна виявити свіжу або перетравлену кров.

Ускладнення, які можуть виникнути при еволюції аденоми товстої кишки, включають:
- кровотеча
- кишкова непрохідність
- перекрут товстої кишки
- злоякісна трансформація.

Діагностичний

Лабораторні дослідження:
- гемолейкограма - може виявити гематокрит і низький середній об’єм клітин
- дефіцит заліза та мікроцитарна анемія, рівень насиченості феритином, рівень феритину
- аналіз крові - лише 20-40% пацієнтів з аденомами позитивні до цього тесту, 5-10% з них вже мають рак товстої кишки
- Гемокульт - це також скринінговий метод виявлення пацієнтів
- генетичні та молекулярні дослідження
- генетичні дослідження для визначення ДНК в калі, вона в більшій кількості, ніж зазвичай виявляється при видаленні колонізованої девіталізованої слизової
- виявлені мутації в генах K-ras, APC, p53 та BAT-26.

Баритова клізма з подвійним контрастом це більш чутлива техніка, ніж техніка з простим контрастом. Чутливість зростає із збільшенням розміру поліпа. Порівняно з колоноскопією, він виявляє 32% поліпів менше 6 мм, 53% поліпів між 6-10 мм та 48% поліпів більше 10 мм. Помилково позитивні результати виникають через погану підготовку товстої кишки, наявність дивертикульозу та навчання персоналу.

КТ (віртуальна колоноскопія) має ту перевагу, що вона менш інвазивна, але не така чутлива, як колоноскопія.

Відеокапсульна ендоскопія є методом візуалізації, який забезпечує ефективний доступ до візуалізації товстої кишки.

ендоскопія це найчутливіший метод діагностики поліпів, що дозволяє терапевтичне втручання. Перед процедурою, через клізму, потрібно адекватне очищення слизової оболонки товстої кишки.

Гнучка сигмоїдоскопія дозволяє оцінити дистальний відділ товстої кишки на останніх 60 см. У порівнянні з жорсткою, вона може виявити втричі більше аденоми. Пацієнтам не потрібна повна підготовка товстої кишки.

колоноскопія є найбільш точним методом виявлення поліпів. Чутливість у порівнянні з подвійною контрастною клізмою становить 94% та 67% відповідно. Ворсинчасті аденоми представлені сидячими, м’якими, оксамитовими та пухкими масами. Для збільшення зображень використовуються методи хромеендоскопії та ендоскопічного збільшення.
Труднощі, що виникають, - це дискомфорт пацієнта. Необхідність його седації, перфорації та крововиливу. Вартість цієї процедури також вища за подвійну контрастну клізму.

Ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія використовується для дослідження аденоми ампули Ватера. Дозволяє проведення біопсії та терапевтичних процедур, якщо є непрохідність жовчних шляхів.

Гістологічне дослідження показаний аденоматозний епітелій з аномальною диференціацією клітин, з гіперклітинною та великою кількістю муцину Переважаючий тип клітин - стовпчастий епітелій та незрілі клітини. Диспластичні клітини мають видовжені ядра. Гістологія віллюсів характеризується залозами, розташованими довгими рядами від поверхні поліпа до строми.

постановка
Дисплазію поділяють на легку, середню та важку.
Легка дисплазія характеризується видовженими та гіперхроматичними клітинами разом з великою кількістю муцину. Залози здаються розгалуженими.
Помірна дисплазія має помітні ядерця.
Важка дисплазія демонструє ядерний плейоморфізм, численні та помітні ядерця, перевернуте співвідношення ядро / цитоплазма. Залози здаються крибриформними, з появою карциноми in situ.

Диференціальна діагностика його спричиняють такі захворювання: сімейний аденоматозний поліпоз, синдром Пеутца-Єгерса, аденокарцинома, хвороба Коудена, гіперпластичні поліпи, запальні, ювенільні, лімфоїдні. Випадання слизової, псевдополіпоз.

Лікування

Лікувальна терапія
Для підозр на пацієнтів для виявлення аденоми потрібна колоноскопія. Вони резекуються та надсилаються патологоанатому для визначення ступеня дисплазії, гістології та наявності або відсутності карциноми in situ. Серед пацієнтів з ректосигмоїдними аденомами 50% мають синхронні ураження, що вимагає повної колоноскопії. Пацієнти з одним гіперпластичним поліпом не потребують повної колоноскопії.

Для видалення великих поліпів рекомендується припікання. Для великих і сидячих поліпів підвищується ризик перфорації, що вимагає введення фізіологічного розчину в підслизову оболонку безпосередньо під поліпом. Таким чином плоский поліп піднімається з м’язового шару. Додавання метиленового синього в сольовий розчин для ін’єкцій дозволяє визначити перфорацію в м’язовому шарі.
Після видалення великого поліпа> 2 см, сидячого або, якщо існує ймовірність неповної резекції аденоми, необхідно проводити колоноскопію кожні 3-4 місяці.

Хірургічна терапія
Резекція товстої кишки показана при множинному поліпозі кишечника, що включає: загальну, проміжну або сегментарну колектомію.
Також поліпи більше 2-3 см сидячі та ті, що покривають дві складки слизової оболонки товстої кишки, потребують хірургічної резекції. У таких ситуаціях стінку товстої кишки можна позначити індійським чорнилом для визначення сегмента товстої кишки під час операції.

Якщо доброякісні аденоми дванадцятипалої кишки можуть бути вилікувані за допомогою місцевої трансдуоденальної резекції, хоча рецидив є частим явищем. Панкреатодуоденектомія при злоякісних аденомах дванадцятипалої кишки та ампулах Ватера - зазначений метод.

Дієта
Встановлені дієтичні рекомендації для профілактики раку прямої кишки.
До них належать:
- обмеження споживання жиру до 25-30% енергетичних потреб
- Жирна дієта збільшує секрецію жовчних стеринів, канцерогенів
- збільшити споживання фруктів та овочів до 5-разового харчування
- волокна розріджують вміст просвіту і зменшують контакт між канцерогенами та слизовою
- овочі містять вітаміни та мінерали, що перешкоджають канцерогенезу
- кількість клітковини на добу має становити 20-30 г.
- волокна зменшують розмноження патогенних бактерій в товстій кишці
- щоденні добавки 3 г карбонату Са.

Важливо підтримувати нормальну масу тіла відповідно до віку та статі. Щоденні вправи скорочують час, необхідний для транзиту, а отже і контакт канцерогенів зі слизовою оболонкою товстої кишки. Бажано кинути палити і надмірне вживання алкоголю.

Ліки
Продемонстровано важливість використання НПЗЗ при сімейному аденоматозі. Вони змушують поліпи регресувати. У пацієнтів з раком товстої кишки в анамнезі, які приймають 325 мг аспірину на день, було виявлено менше поліпів, ніж у тих, хто тестувався плацебо. Дослідження целекоксибу показали ступінь регресії у пацієнтів із сімейним аденоматозом.
Механізм дії невідомий, але він заснований на дії, що пригнічує синтез циклооксигенази та простагландинів.

Профілактика після первинної колоноскопії та резекції поліпів.
Пацієнти з дрібними ректальними гіперпластичними поліпами потребують спостережної колоноскопії кожні 10 років.
Пацієнти з 3-10 аденомами, аденомами більше 1 см або будь-якою аденомою з ворсинчастими ознаками або високоякісною дисплазією потребують 3-річної спостережної колоноскопії.
Пацієнтів з більш ніж 10 аденомами слід повторно обстежити у віці до 3 років.
Ті, у кого лише 1-2 трубчасті аденоми, невеликі, менше 1 см, з низьким ступенем дисплазії потребують наглядової колоноскопії через 5 років.
Пацієнтів із сидячими аденомами, які були резектовані, слід обстежувати через 2-6 місяців.