Адміністративна підтримка - Amadys

Адміністративна підтримка

AMADYS підтримує своїх членів та надає їм персоналізовану відповідь у разі виникнення труднощів з адміністративною підтримкою. Для отримання додаткової інформації, НАТИСНІТЬ ТУТ.

100% підтримка CPAM

підтримка

Основні джерела:

  • Код соціального страхування/Посібник із медичного страхування
  • Доктор JP Ледук, власник "ненормальних рухів" D.I.U, член AMADYS

Багато пацієнтів розповідають нам все більше і більше про свої труднощі в отриманні 100% допомоги в контексті своєї дистонії. Ось декілька відповідей на цю тему.

Деякі нагадування та визначення

Відшкодування витрат на медичне страхування за загальною схемою соціального страхування не є повним, воно модулюється і страхувальник сплачує частину витрат, що називаються "плата за користування" швидкість яких змінюється залежно від характеру лікування. У деяких випадках відшкодування витрат на догляд повністю покривається на 100%, ми говоримо про звільнення від плати за користування (ETM).

Тривала хвороба (ALD) визначається статтею L.324 Кодексу соціального страхування: "У разі тривалої хвороби та у випадку переривання роботи або безперервного догляду протягом більше 6 місяців Фонд соціального страхування повинен періодично спеціальне обстеження бенефіціара спільно лікуючим лікарем та медичним радником з метою визначення лікування, яке слід виконувати, якщо допомога надається без перерви. Тривала хвороба звільняє від сплати суми лише за певних обставин. Вищезазначені зобов'язання підлягають узгодженню між лікуючим лікарем та медичним консультантом у формі документа про догляд або протоколу (PDS).

Існують різні категорії звільнення від умов, включаючи ALD30, оскільки це перелік з 30 умов, визначених статтею L.322-3-3 кодексу соціального страхування, але дистонія не є частиною, і так званий "поза списком" (або виняткові) умови, охоплені статтею L.322-3-4 Кодексу соціального страхування та статтею 71-4 РІКП (внутрішні правила первинних фондів): «Коли пацієнт визнаний таким, що страждає важким станом, який характеризується за прогресивною або інвалідною формою, що вимагає постійного догляду протягом передбачуваної тривалості більше 6 місяців, але не входить до списку з 30 умов ".

У разі дистонії, як отримати звільнення від плати за користування ?

Якщо ваш лікар вам цього не запропонує, обговоріть це з ним. Можна розглянути кілька рішень. В рамках більш обмежувальних змін до умов Росіїзвільнення від плати за користування (ETM) щодо перелічених умов, ось кілька шляхів для роздумів:

Якщо ваш лікар вважає, що ваш випадок становить стан, що не входить до списку, за ступенем тяжкості чи еволюційним характером, що виправдовує звільнення, він може подати запит, заповнивши доступну для нього форму., PDS (протокол лікування), що він направить до медичного радника з питань соціального забезпечення. Не можна виключати дистонії як такі. Переважають саме медичні критерії. Тож одні підпадають під це, інші - ні. Лікуючий лікар повинен використати нові рекомендації нещодавнього указу для подання свого запиту.

Теоретично, згідно зі статтею 322.7 Кодексу соціального страхування, щодо звільнення від сплати кодексу соціального страхування "фонд повинен відповісти протягом 1 місяця з моменту отримання запиту, якщо відповідь не буде відповідати протягом цього періоду. бути відхиленням ".

У разі виникнення медичних розбіжностей між вашим лікарем та медичним радником із соціального забезпечення фонд повідомляє пацієнта про відмову в медичній допомозі та про можливість звернення до медичної експертизи. У разі адміністративної розбіжності апеляція є загальним судовим спором: дружна апеляційна комісія та у разі відмови - Трибунал з питань соціального забезпечення (ТАСС).

Звільнення від плати за користування за назвою 71/4 поза списком дуже важко отримати, оскільки критерії суворі.