Ахалазія, яку терапію вибрати у 2015 році, Swiss Medical Journal
резюме
Вступ
Ахалазія - рідкісне захворювання рухових навичок стравоходу, що характеризується дисфункцією розслаблення нижнього відділу стравохідного сфінктера (LES) та відсутністю перистальтики стравоходу. Ці зміни зумовлені втратою гангліозних клітин з міентеріального сплетення Ауербаха в гладком'язовій тканині стравоходу та СОІ. Дегенерація міентеріального сплетення пояснена не повністю. Запропоновано відповідальність за аутоімунний процес, спричинений прихованою інфекцією вірусом простого герпесу-1 у генетично схильних пацієнтів. 1
Незважаючи на все ще незрозумілу патофізіологію, це захворювання найкраще визначається з моторних розладів стравоходу. Манометрія високої роздільної здатності (MHR), яка є золотим стандартом для діагностики, розрізняє три типи ахалазії, що дозволяє оптимізувати лікування.
Мета цієї статті - представити різні варіанти лікування ахалазії та запропонувати алгоритм лікування.
Епідеміологія, клінічна картина та діагностика
Ахалазія - рідкісна хвороба, загальна щорічна захворюваність якої становить приблизно 1/100000 та поширеність 9-10/100000. 2 Частота захворювань є еквівалентною для обох статей, і хвороба виникає найчастіше між четвертою та сьомою декадою. 3
В даний час MHR є золотим стандартом для діагностики ахалазії. Це дозволяє класифікувати ахалазію на три типи, описані Чиказькою класифікацією (таблиця 1). 4
Чиказька класифікація рухових розладів стравоходу v3.0
Лікування
На сьогоднішній день жодне лікування не дозволило виправити патофізіологічні зміни, відповідальні за ахалазію. Терапевтична мета полягає в зниженні тиску в СОІ та поліпшенні проходження вмісту стравоходу до шлунку під дією сили тяжіння.
Фармакологічне лікування
Релаксанти гладких м’язів, такі як антагоністи кальцію та нітрати, є найбільш часто використовуваними методами лікування.
Серед антагоністів кальцію найбільш дослідженою молекулою є ніфедипін. Звичайна доза - 10 мг, що вводяться сублінгвально перед кожним прийомом їжі. Покращення дисфагії повідомляється в 53-90% випадків. 5
Нітрати, найпоширенішим із яких є ізосорбіддинітрат, вводять у дозі від 5 до 10 мг перед їжею сублінгвальним шляхом. Поліпшення симптоматики спостерігається у 53-87% випадків при зниженні тиску СОІ у 30-65% пацієнтів. 3 З іншого боку, ці два класи молекул пов’язані з відключенням побічних ефектів, зокрема постуральної гіпотензії та головних болів, які можуть виникати у 30% пацієнтів, ускладнюючи їх використання на практиці. Ці фармакологічні методи лікування розглядаються лише у пацієнтів, які мають протипоказання до хірургічного втручання, пневматичної дилатації (ДП) та у випадку невдалого лікування ботулінічним токсином (ВТХ). 3
Ін’єкції ботулотоксину
Ін'єкції BTX у SOI працюють, незворотно блокуючи вивільнення ацетилхоліну на синаптичному рівні. Технічно загалом від 80 до 100 МО BTX вводять ендоскопічно в чотири квадранти SOI. Незважаючи на хороші короткотермінові результати, при ремісії більше 80% за один місяць, частота відповіді падає до менш ніж 60% за один рік. 6 Кілька досліджень порівнювали ефективність ін'єкцій BTX з PD 6 та лапароскопічною міотомією Хеллера (MLH). 7 В обох випадках, не дивлячись на різницю в термінах ремісії через 30 днів, ін’єкції BTX явно менше 12 місяців.
Ін'єкції BTX можна повторювати, але викликають запальну реакцію та фіброз у СОІ, обмежуючи їх ефективність. Крім того, виконання MLH може бути ускладнено. 8 Зрештою, ін’єкції BTX призначені для пацієнтів похилого віку та/або з важкими супутніми захворюваннями, що призводять до протипоказань до MLH та до хірургічного втручання у разі перфорації під час PD.
Пневматичне розширення
Ця процедура проводиться на негнучких поліетиленових кулях діаметром 30, 35 і 40 мм. Мінімальний діаметр повинен забезпечувати достатнє розрив м’язових волокон, що призведе до тривалого зниження тиску SOI. 9
Можуть знадобитися два-три сеанси розширення (Рисунок 1). Клінічну та манометричну переоцінку слід проводити через чотири тижні, щоб оцінити необхідність розширення на більший діаметр. 3
У проспективному багатоцентровому дослідженні, що включало 201 пацієнта, порівнюючи ПД з МЛГ, успішний ПД був отриманий у 90% випадків за один рік і 86% за два роки, без різниці від МЛХ (93% за один рік і 90% за два роки; p = 0,46). 10 Однак рецидиви можуть проявлятися в довгостроковій перспективі (4-6 років), але тривала ремісія може бути досягнута у більшості пацієнтів при повторних дилатаціях. 11
Прогнозами належної реакції на лікування є: вік (> 45 років), жіноча стать, тиск після розширення 3. Цей останній фактор, схоже, відіграє важливу роль у виборі лікування. Дослідження, в якому взяли участь 176 пацієнтів з Європейського дослідження ахалазії, продемонструвало різні показники успішності протягом двох років залежно від типу ахалазії: 96% для типу II, 81% для типу I і лише 66% для типу III. 12
Рекомендації Американського коледжу гастроентерології припускають, що у пацієнтів молодшого віку (3
Виникнення перфорації стравоходу є найважчим ускладненням ПД із медіаною захворюваності 1,9% у досвідчених центрах (діапазон 0-16%). 13 Близько 50% перфорацій потребують хірургічного лікування. 14
Після процедури у 15-35% пацієнтів розвивається гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), яка зазвичай відповідає на тривалу терапію інгібіторами протонної помпи. 3 Пептичний стеноз слід виключити у разі рецидиву дисфагії у цих пацієнтів.
Лапароскопічна міотомія Хеллера
Хірургічна міотомія м’язових волокон SOI була спочатку описана німецьким хірургом Ернстом Хеллером. Запропоновано кілька пристосувань хірургічної техніки. В даний час підхід є лапароскопічним, що дозволяє провести широку міотомію. 15
ГЕРХ є частим ускладненням, що виправдовує фундоплікацію одночасно з операцією. Статистично значущої різниці між двома використовуваними типами фундопликації (Дор або Тупет) не виявлено. 3 Фундопликація за Ніссеном протипоказана через високий рівень постінтервенційної дисфагії (15% проти 2,8%; р = 0,001). 16
Взагалі, MLH призводить до дуже хороших результатів, як показано в огляді 3086 пацієнтів. 17 Значне поліпшення симптомів спостерігалось у 89,3% випадків під час середнього спостереження 35,4 місяців. Однак результати погіршуються в довгостроковій перспективі (73% протягом більше п'яти років). 18
Рівень успіху може варіюватися для різних типів ахалазії: 67-85% для типу I, 95-100% для типу II і 70-85% для типу III. 15
MLH асоціюється із 0,1% смертністю. Найсерйознішим ускладненням є перфорація, яку зазвичай негайно розпізнають і лікують одночасно з операцією. Загалом рівень ускладнень із клінічними наслідками коливається від 0 до 3%. 19
Ендоскопічна пероральна міотомія
Ендоскопічна міотомія PerOral (POEM) - це найновіша методика лікування ахалазії. Вперше це було зроблено командою Іноуе в 2008 році. Зазвичай розріз слизової роблять на 10-15 см вище за течією стравохідного з’єднання. З цього вхідного розрізу створюється підслизовий тунель для досягнення субкардіальної області. Згодом ділянку волокон внутрішнього кругового шару роблять приблизно на 7 см вище і на 2 см нижче стравохідного з’єднання під ендоскопічним зором. Ендоскопічне закриття кліпсового розрізу слизової оболонки є останнім кроком.
Наявність портальної гіпертензії, важких порушень згортання крові, опромінення стравоходу в анамнезі або велика ендоскопічна резекція слизової оболонки є протипоказанням до ПОЕМ. 20 Ефективність POEM варіюється від 82 до 100% залежно від дослідження, з подальшим спостереженням до шістнадцяти місяців. 2 POEM ще не був предметом рандомізованих проспективних досліджень, порівнюючи його з MLH або PD. Однак короткострокове (шість місяців) порівняння ефективності POEM та MLH показує еквівалентні результати. У конкретному випадку ахалазії III типу POEM виявляється ефективнішим, ніж MLH (98% проти 80,8%; p = 0,01). Це можна пояснити можливістю проведення більш широкої міотомії ендоскопічно, ніж під час MLH. 21 На сьогоднішній день не повідомляється про смерть за допомогою цієї техніки. 20
Незважаючи на обнадійливі результати POEM, його розповсюдження відбувається повільно через невелику кількість команд, які опановують техніку ендоскопічної підслизової дисекції. В даний час POEM зарезервований для експертних центрів ендоскопії органів травлення.
Езофагектомія
Незважаючи на добре проведене початкове лікування (PD, MLH), у 2-5% пацієнтів розвивається так звана "термінальна" або кінцева стадія ахалазії. Вони мають велике розширення стравоходу при застої їжі або переднеопластичних ураженнях. У цих пацієнтів слід розглядати питання езофагектомії, щоб поліпшити якість їх життя та запобігти розвитку інвазивної карциноми. Ця операція чревата значною захворюваністю, найчастіше ускладненням є витікання анастомозів, рівень смертності коливається від 0 до 5,4% залежно від центру. 3
Отже, у пацієнтів без пренеопластичних уражень слід враховувати ПОЕМ перед езофагектомією. 20
Алгоритм управління ахалазією запропонований на малюнку 2.
Запропонований алгоритм лікування пацієнтів з ахалазією