Активне спостереження Варіант для раку простати низького ризику
Для деяких чоловіків найрозумнішим кроком після постановки діагнозу може бути затягування лікування та пильний контроль за розвитком раку.
Після того, як біопсія передміхурової залози підтвердить рак, наступний крок може здатися очевидним: ввести лікування якомога швидше, або повністю видаливши передміхурову залозу (радикальна простатектомія), або зробивши опромінення. Але негайне лікування - не єдиний варіант або обов’язково найкращий. Саме лікування може бути більш шкідливим у довгостроковій перспективі, ніж рак. Деякі чоловіки з раком передміхурової залози з низьким ризиком можуть вирішити не приймати рішення про лікування, поки хвороба не представляє більшої загрози. Тоді рак ще можна лікувати дуже ефективно. Підхід називається активним наглядом із затримкою лікування.
"Завдяки активному спостереженню ми продовжуємо дуже уважно стежити за раком, щоб визначити його поведінку перед початком лікування", - сказав д-р Марк Гарнік, фахівець з раку передміхурової залози в Гарвардській медичній школі та медичному центрі Бет Ізраїль. більше логіки, ніж негайного лікування. Це дозволяє їм уникнути потенційних проблем та невизначеної вигоди від лікування раку з низьким ризиком ».
Причини затримки лікування
У 70-80-річного чоловіка з раком низького ризику потрібно більше 10 років, щоб пухлина розвинула симптоми. Тим часом лікування раку променевою та хірургічною операцією несе значні ризики у вигляді настирливих і, можливо, постійних побічних ефектів, включаючи еректильну дисфункцію та нетримання сечі.
Вибравши активне спостереження, чоловік може уникнути ризику лікування раку, який може не вплинути на нього протягом передбачуваної тривалості його життя. Зрештою, він може померти від раку, але не через нього.
Однак, деяким чоловікам з більш високим ризиком все-таки слід негайно розглянути питання про лікування:
- Чоловіки у віці від 50 до 60 років із раком на ранніх стадіях, який здається, можливо, агресивним, на основі патологічного звіту про біопсію і які мають сімейну історію раку передміхурової залози.
- Чоловіки, які, незважаючи на докази того, що рак, здається, розвивається повільно і не представляє безпосередньої загрози, все ще переживають, що рак може поширитися.
Як працює спостереження
Активне спостереження часто неправильно називають "пильним очікуванням". Але між двома стратегіями існує багато суттєвих відмінностей. Метою пильного очікування є позбавлення людей похилого віку від шкідливих наслідків лікування, яке навряд чи покращить їхнє самопочуття або продовжить життя. Але пильне очікування не включає інтенсивного спостереження, щоб визначити, чи розвивається рак чи не змінюється якимось чином - як правило, шляхом повторних біопсій простати. Натомість лікар пропонує лікування лише тоді, коли з’являються симптоми.
"Чоловіки, які піддаються пильному очікуванню, як правило, старші та мають інші проблеми зі здоров'ям", - говорить доктор Гарнік. "Якби вони були молодшими, то, мабуть, лікувалися б. Але через те, що тривалий час рак буде спричиняти симптоми та супутні причини смерті, вони вирішили не лікуватися, поки у них дуже мало або взагалі відсутні симптоми раку ".
З іншого боку, активне спостереження не є пасивним процесом. "Ми ретельно стежимо за еволюцією раку", - говорить доктор Гарнік. "За відсутності симптомів, якщо рак погіршується за одним із ряду критеріїв, тоді зазвичай рекомендується лікування. Однак ми все ще не впевнені в перевагах пропонованих процедур, що ще більше ускладнює прийняття рішення про лікування ".
Оцінка Глісона: як швидко вона розвивається?
Оцінка Глісона - це інструмент, що використовується для класифікації раку простати на основі його здатності розвиватися та розширюватися. Патологи досліджують два найпоширеніші типи ракових клітин, зібраних під час біопсії, і призначають кожному класу оцінку від 1 до 5 на основі зовнішнього вигляду. Поєднання двох нот - наприклад 4 + 3 - збільшує показник Глісона з 2 до 10. Найнижчий показник Глісона вказує на повільно зростаючий рак, який навряд чи пошириться за межі передміхурової залози (метастази).
Хто міг би розглянути можливість активного спостереження?
Згідно з поточним консенсусом експертів, чоловіки, які відповідають певним критеріям, можуть розглянути можливість активного нагляду. Деталі слід обговорити з лікарем, але, як правило, активне спостереження проводиться за чоловіками з оцінками PSA та/або результатами біопсії, які свідчать про повільний розвиток раннього раку. Ось технічні критерії:
- пухлина на стадії T2a або нижче (T1 - найменш розвинений тип пухлини; T3 - найбільш розвинений)
- не більше 50% зразка біопсії раку
- повільний час подвоєння PSA, як правило, більше трьох років.
Вік є важливим фактором для чоловіків, які розглядають можливість активного спостереження. "З 100 чоловіків у віці 75 років із раком передміхурової залози низького ризику 70% ніколи не матимуть через це проблем, поки вони живі", - говорить д-р Гарнік. Інші 30% з часом можуть розвинути симптоми раку. Але їх виживання без будь-якого лікування може становити від 8 до 23 років після діагностики, залежно від агресивності пухлини. Іншим важливим аспектом є інші хвороби, які у чоловіка вже можуть бути, коли йому діагностують рак - наприклад, хвороби серця. "Приймаючи рішення, слід враховувати супутні причини смерті", - говорить доктор Гарнік.
Скільки нагляду?
Рекомендації експертів різняться залежно від рівня моніторингу, який слід очікувати чоловікові у разі активного спостереження. Але ця стратегія конкретна:
PSA та EDR: Після того, як первинна біопсія підтвердить рак, чоловікові рекомендуватимуть повторювати тест PSA та цифровий ректальний огляд (EDR) кожні три-чотири місяці. Під час ЕДР лікар вводить змащений палець, покритий рукавичкою, в пряму кишку, щоб виявити порушення в роботі простати.
біопсія: Активне спостереження вимагатиме подальшої біопсії кожні 12 або 18 місяців і більше. Деякі лікарі можуть рекомендувати спостереження кожні три роки, якщо перший тур негативний. "Рішення щодо частоти біопсії є загальним рішенням", - говорить д-р Гарнік. "Дуже важливо врахувати побічні ефекти, які зазнав чоловік від попередніх біопсій".
Коли слід розглядати лікування?
Під час активного спостереження ваш лікар буде виявляти ознаки прогресування раку або його посилення. Можливі проблемні ознаки
- різке збільшення результатів подальшого тестування на PSA (хоча це може бути пов’язано з не пов’язаною з ними причиною раку, такою як інфекція, і потребуватиме підтвердження біопсією)
- відома пухлина, яка зараз виглядає більшою на основі ЕДР або зміни в МРТ, щоб показати, що пухлина виросла
- збільшення кількості зразків біопсії, що містять ракові клітини, або збільшення фактичної кількості раку в кожному зразку біопсії.
- зміна більшої кількості балів Глісона, визначеного на основі подальшої біопсії.
Зважування переваг лікування
Чоловіки, які замість активного спостереження вибирають хірургічне лікування, повинні знати, що лікування може бути шкідливим, включаючи еректильну дисфункцію та нетримання, які можуть вплинути на якість життя.
До того ж лікування ні в якому разі не є гарантією зцілення. Від 15% до 30% чоловіків матимуть рецидив і помруть від раку передміхурової залози, якщо вони не помирають першими через інше захворювання. Але для пересічного чоловіка, у якого рецидив, смерть настане приблизно через 17 років після лікування.
"Чоловіки часто думають, що якщо у них не виникають негайних проблем під час операції та післяопераційного періоду, то вони в безпеці", - говорить доктор Гарнік. "Однак кожне лікування може викликати проблеми, і жодне лікування не гарантується як лікування".
PIVOT - Нові важливі результати щодо операції vs. пильне очікування
У чоловіків, яким діагностовано рак передміхурової залози, який варіант найкраще знижує ризик смерті від раку: негайна операція або відкладення лікування до появи симптомів - стратегія, відома як пильне очікування?
Загалом, жоден підхід не є вищим, за даними PIVOT (дослідження щодо втручання проти спостереження при раку передміхурової залози). У цьому дослідженні взяли участь 731 чоловік із раком, обмеженим лише передміхуровою залозою. Половина раку у чоловіків була виявлена під час скринінгу на ПСА і все ще була замалою, щоб відчути її під час обстеження.
Половина чоловіків була обрана випадковим чином для видалення простати. За іншими спостерігали і робили операцію, якщо вони розвивали симптоми розвитку раку передміхурової залози. З чоловіками обох груп проводили консультації кожні 6 місяців до смерті.
Виживання після діагностики дуже мало відрізнялося між чоловіками, які перенесли операцію, та тими, кому пропонувалося лише спостереження: 13 років проти. 12,4 років. Загалом, різниці в рівні смертності від раку передміхурової залози між групами не було. Але низький відсоток чоловіків з раком високого ризику - як вказують результати PSA вище 10 - мабуть, виграв від операції ненависті. Протягом 10 років на кожних 8 із цих чоловіків високого ризику, яким була видалена простата, один з них виживав довше, ніж чоловіки групи пильності.
PIVOT припускає, що чоловіки з раком низького ризику не повинні очікувати значно вищої вигоди від негайної операції. Для чоловіків з раком високого ризику є важливе повідомлення, - каже д-р Майкл Баррі, клінічний професор медицини в Гарвардській медичній школі та дослідник PIVOT з 1994 року. "Я завжди вважав, що рак слід обстежувати якомога швидше". - каже доктор Баррі. "Але PIVOT пропонує їм поставити діагноз якомога швидше. Для багатьох чоловіків справа полягає у вищому рівні PSA ".