Активність захворювання, аутоантитіла, ожиріння Що є прогностично значущим при РА

Які негативні провісники можна використовувати для прогнозування того, що пацієнт з ревматоїдним артритом може погано реагувати на терапію? І чи адекватно такі "погані прогностичні фактори" відображаються в рекомендаціях щодо терапії?

Визначте критичних пацієнтів за допомогою опитувальника HAQ

Які негативні провісники можна використовувати для прогнозування того, що пацієнт з ревматоїдним артритом може погано реагувати на терапію? І чи адекватно такі "погані прогностичні фактори" відображаються в рекомендаціях щодо терапії? Німецькі ревматологи досліджували ці питання під час оцінки даних реєстру близько 2700 пацієнтів.

активність

При ревматоїдному артриті (РА) негативні прогностичні фактори були включені майже у всі рекомендації щодо лікування. Найчастіше враховується висока активність захворювання, ранні ерозії суглобів та виявлення аутоантитіл. Рекомендації Американського коледжу ревматологів (ACR) від 2012 року також включають функціональні обмеження та позасуглобові прояви. Рекомендації Європейської ліги проти ревматизму (EULAR), оновлені у 2016 р., Крім аутоантитіл, високої активності хвороби та ранніх ерозій - перелік двох звичайних синтетичних антиревматичних препаратів, що модифікують захворювання (csDMARD), є негативним провісником. Відповідно до EULAR, ці критерії слід враховувати при прийнятті рішень щодо лікування, якщо мета низької активності захворювання (LDA) або ремісії не була досягнута терапією першої лінії через шість місяців: Якщо негативних предикторів немає, пацієнту слід перейти на інший csDMARD або перший можна комбінувати з другим csDMARD. В іншому випадку рекомендується перехід на біологічний DMARD або інгібітор кінази Janus. Сучасні рекомендації ACR рекомендують приймати рішення щодо терапії, виходячи виключно з активності захворювання.

Три когорти з двох реєстрів

Метою цього дослідження було дослідити вплив традиційно розглянутих прогностичних факторів на досягнення LDA або ремісії у великої когорти хворих на РА. Проаналізовано три моменти часу, коли приймались рішення щодо терапії: 1. початок терапії першим csDMARD, 2. початок терапії другим csDMARD, 3. перехід на перший інгібітор фактора некрозу пухлини (TNFi). Факторами, що досліджувались на предмет їх прогнозуючої цінності, були:

  • Тривалість хвороби
  • Оцінка активності захворювання (DAS28)
  • рентгенологічно виявляються ерозії суглобів
  • Аутоантитіла (ревматоїдний фактор, РФ; антитіла проти цитрулінованих пептидів/білків, ACPA)
  • функціональні обмеження (Анкета оцінки стану здоров'я, HAQ)
  • Супутні захворювання
  • Надмірна вага (індекс маси тіла, ІМТ)
  • Дим

Оцінювались дані пацієнтів з когорти CAPEA (курс та прогноз раннього артриту) та німецького реєстру RABBIT (ревматоїдний артрит: спостереження за біологічною терапією). Серед них 713 пацієнтів когорти CAPEA почали з першого csDMARD (когорта 1). 1613 пацієнтів з реєстру RABBIT були переведені на другий csDMARD (когорта 2), а 388 пацієнтів - на TNFi (когорта 3). Тривалість захворювання у трьох когортах становила 13 тижнів та 4,8 та 6,5 років відповідно.

Аутоантитіла не мають значення

Частка пацієнтів з високою активністю захворювання (DAS28> 5,1) на початковому рівні становила 53% у когорті 1, 35% у когорті 2 та 58% у когорті 3. 41% (когорта 1) до 53% (когорта 3) мали функціональні порушення з оцінкою HAQ ≥1,2. У 31-54% пацієнтів були дві або більше супутніх захворювань. Частка пацієнтів з ерозіями зросла з 17,1% у когорті 1 до 46,1% у когорті 3. Мета LDA або ремісії через півроку терапії становила 58% та 39% з першими csDMARD і 39% з другою csDMARD досягнуто в 45% і 26%, а з першим TNFi у 48% і 30%.

Після початку терапії першим csDMARD висока активність захворювання, функціональні порушення та ожиріння (ІМТ> 30) були пов'язані з меншою ймовірністю досягнення мети LDA через шість місяців. У пацієнтів, які перейшли на другий csDMARD, супутні захворювання також були незалежним предиктором. У когорті TNFi висока активність захворювання, функціональні порушення та супутні захворювання були пов’язані з гіршими результатами. У жодній з трьох когорт не було виявлено кореляції щодо стану аутоантитіл, ерозій та поточного зловживання нікотином. Як визнають автори, в подальших дослідженнях не було інформації про нові ерозії. Однак це звичайна процедура поза навчанням. Що стосується досягнення ремісії, результати в основному погоджувались. У зв'язку з цим куріння також було негативним предиктором у когорті 2.

Висновок

Згідно з усіма сучасними рекомендаціями щодо терапії, висока активність захворювання є найважливішим прогностичним фактором розвитку РА. Це дослідження підтверджує високу прогностичну цінність у всіх трьох обстежених когортах. Якщо - як у рекомендаціях ACR - враховується лише активність захворювання, це не враховує значення функціональних обмежень, а також супутніх захворювань та надмірної ваги. Це дослідження підтверджує можливість використання опитувальника HAQ для ідентифікації тих пацієнтів, у яких ймовірність досягнення LDA або ремісії знижена. Куріння та ожиріння також іноді були пов'язані з гіршою реакцією. Навпаки, аутоантитіла та ерозії, мабуть, непридатні для прийняття терапевтичних рішень у повсякденній клінічній практиці.

Джерело:
Baganz L, Richter A, Albrecht K. Чи адекватно підібрані прогностичні фактори для керівництва рішеннями щодо лікування пацієнтів з ревматоїдним артритом? Спільний аналіз трьох спостережних когорт. Ревматичний ревматоїдний артрит 2018 р. [Epub попереду друку]