Актуальні методи лікування псоріазу в 2009 році - Swiss Medical Review
резюме
Псоріаз - це хронічне, рецидивуюче захворювання, що спричиняє значну фізичну та психологічну захворюваність. Переважна більшість пацієнтів страждає на хронічний псоріаз нальоту легкого та середнього ступеня тяжкості, для якого місцеве лікування є першим альтернативним методом лікування. Ми розглянемо різні молекули, що використовуються для місцевого лікування цього загального дерматозу.
Вступ
Ці актуальні методи лікування використовувались при псоріазі протягом багатьох років (табл. 2). Проблема, з якою часто стикаються, - це погана терапевтична прихильність багатофакторного походження: виснаження пацієнта при хронічному захворюванні, щоденна недоречна або непрактична лікарська форма, побічні ефекти, такі як подразнення. За останні роки було досягнуто реального прогресу завдяки кращому аналізу факторів, що впливають на відповідність пацієнта, та розробці нових галеників, які більше відповідають сучасному способу життя. Ми розглянемо різні молекули, що використовуються для місцевого лікування цього загального дерматозу.
Історія актуальних методів лікування псоріазу
Початкове лікування: позбавлення нальоту кератолітичними засобами
Наліт псоріазу характеризується великим гіперкератозом, який перешкоджає будь-якому проникненню активної речовини. Тому дуже важливо спочатку позбутися цього гіперкератозу, перш ніж переходити на активну речовину. Найчастіше використовувані молекули при псоріазі - це саліцилова кислота та сечовина.
Саліцилова кислота змінює мембранний баланс корнеоцитів у роговому шарі, пригнічуючи холестеринову сульфотрансферазу і, таким чином, дозволяє їх відшаруванню. Зазвичай його використовують як саліцилову сполуку типу вазеліну на тілі або як саліцильоване масло на шкірі голови. Залежно від тяжкості гіперкератозу та місця, рекомендується щоденне застосування 5% або 10% саліцильованого вазеліну протягом одного тижня, як правило, після цього два рази або три тижні. Побічні ефекти обмежені (подразнення при високій концентрації або алергія у сенсибілізованих пацієнтів). Призначати дітям слід з обережністю, враховуючи ризик саліцилової інтоксикації при застосуванні на великих ділянках. Існує рецептура, в якій 3% саліцилова кислота вже поєднується із місцевим стероїдом класу 3 у мазі або розчині для шкіри голови (дипросалічний) (малюнки 1А та 1В).
Сечовина у високій концентрації солюбілізує та денатурує білки і застосовується в контексті псоріазу при концентраціях, що варіюють від 10-30% залежно від товщини гіперкератозу, як застосування двічі або три рази на тиждень. На відміну від саліцилової кислоти, сечовина нетоксична і не алергенна. На шкірі ураження місцеве застосування може спричинити відчуття печіння. Як правило, сечовина використовується рідше саліцилової кислоти.
Місцеві методи лікування, характерні для псоріазу
Кортикостероїди для місцевого застосування
Кортикостероїди для місцевого застосування є одним з основних методів лікування псоріазу через наліт завдяки їх місцевій протизапальній дії. Їх потужність класифікується від 1 до 4 (від найлегшої до найпотужнішої) і варіюється залежно від оброблених ділянок (підвищене проникнення в місцях, де роговий шар менш товстий: обличчя та складки); поглинання множиться на 10 при застосуванні під оклюзією. Крім того, здається, достатньо одного застосування на день, і епідерміс має резервуарний ефект щодо місцевих стероїдів, що робить друге щоденне застосування непотрібним.
Ці актуальні теми існують у різних галенах: крем, мазь, емульсія, лосьйон-мус ... Існують, зокрема, специфічні лосьйони для шкіри голови, але які іноді погано переносяться: їх алкогольна основа часто є причиною сильних опіків та шкідливої сухості шкіру голови. Нещодавно лікування псоріазу шкіри голови було вдосконалено розробкою двох лікарських форм, які більше підходять для шкіри голови: шампуню з клобетазолом пропіонатом (Clobex, клас 4), 2 та гелю для шкіри голови (Xamiol), що поєднує стероїд класу 3 ( клобетазол дипропіонат) 3 та похідне вітаміну D (кальципотріол). В даний час інші галеніки вивчаються або розробляються: піни для лікування шкірних нальотів або шкіри голови, з перевагою не залишати жирових залишків, 4 пластири з бетаметазоном валератом (Бетесил, клас 3), щоб залишити щонайменше 20 годин на день лікті або коліна 5, а для псоріазу нігтів - лак з клобетазолом пропіонатом на 8%. 6
Тематичну схему лікування кортикостероїдами можна розділити на три фази. Фаза нападу характеризується щоденним застосуванням стероїду (можливо, у поєднанні з аналогом вітаміну D) протягом трьох-шести тижнів, що дозволяє контролювати більшість уражень. Цей період супроводжується поступовою відміною для запобігання ефекту відскоку. Етап підтримання має на меті зберегти набуті ефекти, уникаючи довгострокових побічних ефектів (табл. 3), і може включати або застосування стероїдів двічі на тиждень, або використання іншого терапевтичного класу (отриманого з вітаміну D загалом).
Довготривалі побічні ефекти місцевих стероїдів
Слід бути обережними при застосуванні стероїдів на обличчя та в складки через системне всмоктування та більш серйозні місцеві побічні ефекти. Надмірна кількість кортикостероїдів від помірного до сильного може спричинити пригнічення осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники, тому кількість та частоту застосування (особливо у дітей) слід ретельно контролювати. Однак ці побічні ефекти є винятковими, коли місцеві кортикостероїди застосовуються належним чином.
Аналоги вітаміну D: кальципотріол, кальцитріол і такальцитол
Ці аналоги вітаміну D3 є альтернативою місцевим кортикостероїдам. Вони мають антипроліферативну, імуномодулюючу дію та індуктором диференціювання кератиноцитів. Їх дія повільніша, ніж місцеві кортикостероїди, вони не мають свого атрофічного недоліку, але іноді викликають подразнення. Вони доступні у вигляді мазі для шкіри голови, крему та лосьйону та використовуються двічі на день (крім таккальцитолу (Куратодерма), який можна застосовувати один раз на день).
Кальципотріол (Дайвонекс) - це синтетичне похідне вітаміну D, яке має таку ж спорідненість до рецептора, як і його природний аналог. Через швидку місцеву деградацію до неактивних метаболітів побічні ефекти на метаболізм кальцію спостерігаються лише у разі перевищення рекомендованих у клініці кількостей (100 г/тиждень з 16 років; 75 г/тиждень між 12 та 16 роками; 50 г/тиждень від 6 до 12 років). Ефективність кальципотріолу перевищує ефективність кортикостероїдів класу 3 і поступається ефективності класу 4. Кальципотріол інактивується саліциловою кислотою та UVA-променями, тому його не слід застосовувати одночасно на день лікування. У рекомендованих дозах іритаційний дерматит може спостерігатися приблизно в 20% випадків. Алергічний контактний дерматит зустрічається рідко, і деякі явища фотосенсибілізації спостерігались у пацієнтів, які отримували фототерапію UVB. Гіперкальціємія, вагітність та годування груддю є протипоказанням до лікування. 7
Кальцитріол (Silkis) є активним метаболітом вітаміну D3. Поєднання з місцевими кортикостероїдами, такими як кальципотріол, зменшує тривале вживання стероїдів. Поєднання з УФВ також зменшує загальну дозу опромінення. 8 Кальцитріол переноситься краще, ніж кальципотріол, особливо у чутливих зонах (обличчя, межа шкіри голови, згинальні складки та ретроаурікуляри). 9 Період напіввиведення кальцитріолу довший, і для взаємодії з метаболізмом фосфокальциту безпека Silkis доведена на обмеженій ділянці (35% поверхні тіла). 10 Легка та минуща гіперкальціємія, що спостерігається у 5% пацієнтів із схемою прийому кальцитріолу двічі на добу, нормалізована у чотирьох із п'яти пацієнтів під час лікування. 11
Такалцитол 4 [мкг/г (Куратодерма) - ще один аналог вітаміну D, який за ефективністю та толерантністю порівняно з іншими при застосуванні один раз на день. Однак він здається непомітно менш ефективним, ніж кальципотріол 12, залишаючись можливим способом лікування псоріазу легкого та середнього ступеня тяжкості.
Комбіноване лікування кальципотріолом/бетаметазоном дипропріонатом (Дайвобет)
Ця комбінація кальципотріолу та бетаметазону дипропіонату в мазі (Daivobet) доступна у Швейцарії з 2002 року; він ефективніший на 13,14, ніж кожен із цих активних продуктів, що застосовуються як монотерапія. Ефективність щоденної моно- та бітотерапії Дайвобетом статистично порівнянна, саме тому перевага віддається одноразовому застосуванню, яке легше інтегрується у повсякденне життя пацієнта. Місцеве подразнення, яке спостерігається при монотерапії кальципотріолом, значною мірою полегшується протизапальною дією комбінованого стероїду. Ця ж комбінація була сформульована як гель для шкіри голови і нещодавно випущена на ринок (Xamiol). 3
Місцеві ретиноїди, тазаротен
Системні ретиноїди, що приймаються всередину (ацитретин, Neotigason), мають інтерес до псоріазу як монотерапія, так і в поєднанні з фототерапією. За останні роки були розроблені актуальні ретиноїди, зокрема тазаротен (Zorac), який є ацетиленовим ретиноїдом третього покоління. Однак, незважаючи на незаперечний ефект, занадто велика подразнююча сила спричинила відмову від цього терапевтичного шляху на даний момент, і ця тема більше не поширюється у Швейцарії.
Інгібітори кальциневрину: такролімус (Protopic) та пімекролімус (Elidel)
Ці молекули, що використовуються при лікуванні атопічного дерматиту, менш ефективні при лікуванні псоріазу через їх погане проникнення в бляшки псоріазу. Здається, застосування під оклюзією може покращити їх місцеву біодоступність, однак не досягнувши бажаної ефективності. Тому інгібітори кальциневрину займають обмежене місце в лікуванні псоріазу. Їх вказівка зарезервована для ділянок, які мають тонший роговий шар і, отже, більш проникний. Таким чином, такролімус та пімекролімус є хорошою альтернативою для лікування псоріазу обличчя та складок, особливо чутливих до побічних ефектів інших актуальних засобів. 16-18
Дітранол (діоксиантранол або антралін)
Дітранол - синтетичне похідне екстракту кори (арароба, хризофанова кислота), яке зменшує мітотичну активність у бляшках псоріазу і, отже, зменшує гіперпроліферацію кератиноцитів. Ця молекула одна з перших була використана для лікування псоріазу (з 1916 р.), Але молекулярні механізми все ще недостатньо вивчені: інгібуюча активність на мітохондрії та на гліколітичну активність in vitro, а також індукційна експресія було продемонстровано рецептор IL-10 на поверхні кератиноцитів. 19
Дітранол є дуже ефективним місцевим засобом лікування псоріазу, але непрактичного застосування: через значну подразнюючу силу його слід застосовувати зі зростаючою концентрацією та тривалістю згідно з попередньо встановленими протоколами (миється "хвилинне" лікування), і його можна вводити лише в спеціалізоване дерматологічне середовище. Його ефективність може бути оптимізована в поєднанні з фототерапією UVB. Через свої обмеження, від неприємного запаху, до плям на одязі та навколишньому середовищі, дітранол в даний час займає більш обмежене місце в лікуванні псоріазу.
Анекдотичні методи лікування
За відсутності відповідних клінічних досліджень, ефективність місцевого лікування травами (фітотерапія) при лікуванні псоріазу в даний час суперечлива. Застосування гідрофільного крему з 0,5% екстрактом алое вера було ефективнішим, ніж плацебо, у подвійному сліпому контрольованому дослідженні. 20 Це дослідження, проте, є суперечливим і не було відтворено згодом. Ефективність алое вера при лікуванні псоріазу нальоту в даний час вважається ефектом плацебо. 21
Оцінка терапевтичної відповідності
Висновок
Місцеві методи лікування залишаються стратегією вибору для лікування легкого псоріазу нальоту. Розвиток різних галенових форм лежить в основі широкого терапевтичного вибору, що дозволяє адаптувати лікування відповідно до місця розташування та характеру бляшок. Ці актуальні методи лікування також можуть оптимізувати результати, отримані за допомогою фототерапії або системного лікування. Метою успішного місцевого лікування псоріазу є отримання підтримуючої терапії з мінімальною дозою для підтримки належного контролю захворювання при мінімізації побічних ефектів від тривалого лікування. Суттєвий недолік цього терапевтичного підходу полягає у значних щоденних інвестиціях, що є особливо обмежувальним для пацієнтів з професійною діяльністю, тому терапевтична відповідність дуже варіативна, що покращиться за рахунок відповідного галенового використання та терапевтичної підтримки для лікування. практикуючого.
Практичні наслідки
> Місцеве лікування є прерогативою легких та середніх форм псоріазу, а також є частиною лікування середніх та важких форм у поєднанні з фототерапією або системним лікуванням
> Метою добре проведеного місцевого лікування псоріазу є отримання підтримуючого лікування з мінімальною дозою для підтримання належного контролю захворювання, мінімізуючи побічні ефекти тривалого лікування
> Проблема, з якою часто стикаються, полягає у поганому дотриманні лікування багатофакторного походження
> Терапевтична прихильність може бути оптимізована шляхом кращого аналізу факторів, що впливають на відповідність пацієнта, та шляхом розробки нових галеників, які більше відповідають сучасному способу життя
Бібліографія
Анотація
Псоріаз - це хронічне запальне захворювання, що викликає значну фізичну та психологічну захворюваність. Тематичні методи лікування є першим вибором терапевтичних альтернатив для легкого та середнього ступеня тяжкості. Ми розглядаємо різні варіанти місцевого лікування цього поширеного захворювання шкіри.