Акушерські надзвичайні ситуації - периртальна кровотеча

Надзвичайні ситуації, пов’язані з вагітністю та пологами: перипартуальна кровотеча

Кайнер, Франц; Хасбарген, Уве

акушерські

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Кровотечі на пізніх термінах вагітності є другою за частотою причиною материнської смертності після тромбоемболії у всьому світі (1, 2).

Для пацієнтів, які вже народили шляхом кесаревого розтину і у яких наростає плацента при наступній вагітності, кровотеча після іншого кесаревого розтину є найнебезпечнішим ускладненням.

Щороку близько 140 000 жінок у всьому світі помирають від ускладнень в результаті післяпологових кровотеч (5). У Європі слід очікувати однієї чи двох смертей матері на 100 000 живонароджених в результаті кровотечі.

Завданнями цієї статті є:
- Дізнатись про важливість раннього виявлення групи ризику та ефективної терапії у разі периртальної кровотечі, оскільки прогноз ускладнень кровотечі може бути покращений, якщо швидко попередити хворих у центрі, який кваліфікований за показаннями.
- Щоб узагальнити основні терапевтичні етапи для гострих випадків, оскільки сильна кровотеча (> 1500 мл) може також виникати в нормальній групі.

Терапевтичні варіанти кровотеч на пізніх термінах вагітності були проаналізовані на основі вибіркового огляду літератури. Використовуючи “Pubmed”, автори шукали літературу з 1980 по 2008 роки, використовуючи пошукові терміни “післяпологове крововилив”, “післяпологова материнська смертність”, “емболія навколоплідних вод”, “передлежання плаценти”.

Більшість досліджень, процитованих у статті, стосуються ретроспективних аналізів, керівних принципів, звітів про випадки та оглядів (4, 5, 6). Рандомізовані дослідження чи обширний метааналіз на цю тему наразі недоступні.

Етіологія та патогенез периртартуальних крововиливів
Існує, по суті, чотири механізми, які можуть спровокувати периртальну кровотечу (e1, e2):
- Основна причина - атонія матки (до 75 відсотків)
- Порушення плаценти, такі як передлежання плаценти та порушення плаценти
- Травматичні пошкодження, такі як розриви шийки матки, вагінальні розриви, розриви матки
- Порушення коагуляції в результаті емболії навколоплідних вод та коагулопатії, що розріджує споживання.
При крововтраті> 1500 мл можна очікувати швидкого розвитку геморагічного стану шоку. В результаті недостатньої перфузії всіх органів шок може швидко перерости в поліорганну недостатність з поганим прогнозом. Ураженими органами є нирки, центральна нервова система, серце, легені та печінка. Знижена перфузія плаценти також загрожує плоду у разі сильних кровотеч перед пологами. Особливо при передчасному розчиненні плаценти існує високий ризик внутрішньоутробної загибелі плоду (приблизно 10 відсотків).

Через короткий час може виникнути незворотна летальна ситуація, яка може бути спричинена недостатньою діагностикою та/або затримкою початку терапії. Причинами цього можуть бути:
- Занадто пізнє переливання концентратів еритроцитів
- Недостатня заміна факторів згортання
- Недостатня хірургічна допомога (e3).

Загальна діагностика
Реєстрація таких факторів ризику, як сімейна історія кровотеч, підвищена тенденція до кровотеч та використання ліків є важливими для діагностики. Питання про тривалість та тяжкість кровотечі є визначальними для первинної оцінки вже втраченої крововтрати. Про це може свідчити кількість шаблонів, які використовує пацієнт, і втрата згортання.

Для оцінки поточної інтенсивності кровотечі необхідне негайне вагінальне обстеження за допомогою зеркала і визначення крововтрати шляхом вимірювання в мілілітрах. Ультразвукове сканування також може допомогти поставити діагноз. Він повинен дослідити наступне:
- Благополуччя плода
- Локалізація плаценти
- Формування гематома
- Вільна рідина в животі.

Внутрішньо операційно втрату крові зазвичай можна добре оцінити за вмістом всмоктуючого пристрою. Для вимірювання крововтрати після вагінальних пологів необхідне використання мірних склянок та зважування мазків, компресів та згустків крові. Помножте вагу коагулятів на коефіцієнт три, щоб отримати приблизну крововтрату в мілілітрах. Одразу після пологів, оцінка стану скорочення матки за допомогою ручної пальпації є першим і вирішальним заходом.

Оцінка параметрів кровообігу важлива для діагностики, а також для моніторингу терапії. Сюди входять моніторинг артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, при необхідності вимірювання артеріального артеріального тиску та оцінка периферичного насичення O2, а також визначення центрального венозного тиску через центральний венозний катетер.

Клінічні ознаки розвитку шоку, такі як блідість, холодний піт, холодні кінцівки, неспокій, HR> 100/хв, RR 8 г/дл, повинні бути спрямовані на сильну кровотечу внаслідок реологічних факторів, оскільки тромбоцити при нормальних значеннях Hb переносяться в еритроцити Коли рівень Hb є нормальним, тромбоцити витісняються еритроцитами до судинної стінки і, отже, вже є на місці події у разі захворювання судин. При анемії тромбоцити мігрують до середини судини і відсутні на стінці судини. В екстрених випадках пацієнтам дають неперехрещені O-Rh-негативні концентрати еритроцитів. Слід зазначити, що група крові, як правило, відома, оскільки вона вноситься в протокол материнства. Якщо немає часового тиску, проводяться сумісні переливання еритроцитів.

Цільове значення фібриногену при важкій кровотечі має бути> 150 мг/дл (7, е7). Швидке збільшення значення фібриногену можна досягти найшвидше, даючи 4-6 г концентрату фібриногену. Це відповідає введенню 8-12 об'ємних доз «свіжозамороженої плазми» (FFP). Слід зазначити, що FFP все ще має бути розморожений. Якщо кровотеча зберігається, рекомендується додаткове введення кріопреципітатів (препарати протромбінового комплексу [PPSB]; 25 МО/кг маси тіла). Завдяки особливому виробничому процесу осади особливо багаті фібриногеном, а також фібронектином та факторами згортання крові. При кількості тромбоцитів 113; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0113a
Остендорф, Норберт